高雄民生醫院「開錯刀」犯低階錯誤　名醫曝禍首就是「催」：犯了兵家大忌

高雄市立民生醫院4日驚傳醫療疏失，2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分，就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀，結果手術完後才發現「開錯刀」。最終高雄市政府衛生局除對院方開罰50萬元、懲處涉案5名醫護外，還免除院長的管理職務，並針對偽造病歷登載、企圖掩蓋疏失的執刀醫師陸希平採取2大過免職處分。對此，整合醫學專科醫師姜冠宇認為，其實開錯刀事件的禍首在於「一個字」：催，直言治療錯人這種低階錯誤真的是兵家大忌。

姜冠宇醫師昨（12日）在臉書發文指出，他認為開錯刀事件最重要出錯原因就是一個字：「催」，雖然醫療場域是複雜場域，容易出錯無可避免，但那是指病人滿意度的部分，今天「治療錯人」這種低階錯誤真的是兵家大忌，「沒有做好足夠的確認，就要上路這其實是醫療產業的大忌」， 當然也可能是其他領域產業的大忌，他也直言，「這是很多台灣人的通病，不顧大家的困難，要快又要好，其實是相當危險的。」

姜冠宇醫師還分享親身經歷稱，他很久以前當住院醫師的時候有一位主治醫師很嚴格也很兇，表定八點整甚至更早就要查房，也不給下面任何喘息時間，只要讓他查得不順，就破口大罵，「結果下面就不報加班之下，都提早一小時上班，我這種通勤需要耗費較長時間，是很倒霉的，常常準備不夠就被罵得委屈往肚子裡吞。」

至於有沒有照顧病人的品質提升？姜冠宇醫師坦言：「其實我覺得還好，但是除了累，就只是練就了肚子很能吞下委屈，李登輝那一套戒急用忍，我練得爐火純青，就這樣而已。」

姜冠宇醫師也回憶，其實病人不僅並未從這樣的習慣中得到好處，他們也只會感受到主治醫師的急躁和不耐煩而已，甚至還會跟主治醫師產生更多誤會，事後也會有更多怨言。

因此如今當上主治醫師的他，除非特殊狀況、否則絕對不會七早八早要求查房，「你就好好吃個早餐，喝一杯咖啡，處理一下信件和文件，讓下面的人都準備好，再一起查房，大家笑著上班，病人情況也掌握得清清楚楚，不是很好嗎？」

姜冠宇醫師也在文末呼籲：「事可以做順，但是不要急，正確是急不來、催不來的」，他也分享一本商管當紅學者Amy Edmondson的新書《正確犯錯》，雖然是商管書，但內容提及了大量醫療案例，而作者後來也應用檢討錯誤的模型在醫療，評價很高，讓大家思考在多元職場上該如何改進和預防下一次低階錯誤，「很適合醫療界和非醫療界的朋友大家一起來研讀喔！」