恩恩案監院調查報告出爐　糾正衛福部與新北市府

監察院調查新北市「恩恩案」，今（27）日公布監委趙永清、葉大華與蘇麗瓊的調查報告，提出10點意見，糾正衛福部與新北市政府，並強調「對事糾正、不對人究責」，促請確實檢討相關缺失，強化兒童緊急醫療應變措施。趙永清說，根據錄音檔顯示，政府的相關規範，家屬都確實做到了，但政府單位卻未適當指引家屬，造成不幸；而疫情尚未結束，希望各單位引以為鑑，從制度面根本改善。

新北市幼童恩恩4月19日染疫後引發腦炎重症致死，成為國內首例兒童重症死亡案例，家屬質疑，新北市衛生單位無專人處理，致消防人員無法及時聯繫而延誤送醫，且新北市政府於事發後以各種理由推託拒絕提供機關間橫向聯繫錄音檔，企圖掩蓋真相，趙永清、葉大華、蘇麗瓊申請自動調查，經半年調查，監察院社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會聯席會議於21日通過調查報告，指出中央與地方主管機關均未善盡職責，故糾正衛福部與新北市政府，並促請該等機關就兒童緊急醫療救護相關問題落實檢討改善。

葉大華說，新北市的消防與衛生機關缺乏對兒童染疫的應對意識，違反了兒童權益保障相關法令，中央和地方政府有責任維護兒童救護優先權益，但相關程序卻仍以成人為對象考量，致恩恩成為全球首例兒童重症引發腦炎死亡的不幸憾事，調查報告雖然不能寬慰恩恩父母，但盼望調查結果能促使權責單位未來改善，對家屬的心理創傷也要持續關注。

蘇麗瓊說，監委對消防中心製造一場「現場非常忙碌」的演練，非常不能諒解，呼籲應該給予家屬、當事人完整、正確的資訊。對於消防與衛生單位等政府機關的橫向聯繫效能低落，非常不解，未來在緊急狀況下，主管應授權基層人員能在緊急時直接向上級報告，以免浪費時間在頻繁的橫向對話。

監委調查報告指出，本案秉持「還原真相」、「釐清責任」、「促進改善」等原則，就恩恩案送醫流程重要環節深入調查。雖然當時國內、外缺乏兒童確診重症病例，且疫情發展迅速，然此僅為尚無須對個人究責之理由，就「國家或政府機關之職責義務」而言，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。監察院職司糾正權，為促使防疫政策規劃優先重視兒童最佳利益，並促使執行部門強化危機應變及協調整合能力，爰「對事糾正」、「不對人究責」。

趙永清說，此案有糾正而沒有彈劾，相關人員確實努力做事，雖然有疏失，但沒有到達須彈劾的程度，相關單位也已做出一些改善，未來監委也會持續追蹤糾正的內容。

另外，趙永清指出，調查過程中，還發現國內目前兒科的醫生人力不足，願意擔任兒科醫生與開設兒科診所的數量下降，呼籲衛福部要正視此一問題，提出因應的措施。