二款保單爆客訴　趕快看看你踩雷了嗎？

客訴都到金管會了。保險局盯上「失能扶助險」及「理賠連結重大傷病卡的保單」，認為失扶險是將意外險當健康險在賣，造成損失率大增、再保公司不願承保，重大傷病卡保單是將理賠依據轉嫁健保署，遭健保署「抗議」，保險局要求兩類保單自律、改善，兩週內提報方案。

失扶險即前幾年熱賣的「類長照」保單之一，訴求依失能（舊稱殘廢）等級表啟動給付，有些訴求最高給付50年，有的則是保證給付180～200個月，因為傳出再保公司都不承保，各公司保單紛紛停售、改款，去年此類保單新契約保費應破200億元。

保險局表示，失扶險原本應該是意外造成的失能才給付，但銷售過程越賣越寬，連疾病造成的失能，如糖尿病造成截肢、癌症造成臟器切除等，失扶險都訴求理賠，理賠率升高，造成再保公司不願承保，壽險公司理賠從嚴，引發糾紛，亦或是只能找等級較差的再保公司承接，保險局說：「這就是有異常」，壽險公司當初訂價是否適足？保單原設計精神是否已走樣？

對於已銷售的失扶險，保險局要求「必須以有利於保戶的方向解釋」，即銷售過程若不符合當初保單設計原意，仍是要朝對保戶有利的方向去從寬認定，盡可能理賠，但新的保單必須「自律」，從合理訂定保費、明確釐清保障範圍、確定有再保公司承接等三方向去訂定自律規範，二周內交到保險局討論。

壽險業表示，失扶險可能會朝縮短承保年齡，降低高齡風險方向修正，保障範圍會更明確定義。即過去買到的保戶將「賺到」。

第二款被盯上的保單是訴求理賠明確、只要拿到健保重大傷病卡就理賠的保單，遭到健保署向金管會「客訴」，控訴壽險業將理賠認定工作「嫁禍」到健保，造成民眾逼著健保署加速開重大傷病卡，或一天到晚有保險公司來詢問重大傷病卡事宜，造成健保署的困擾。

其次是健保署表示重大傷病卡的定義隨時會檢討，隨時可能剔除或增減範圍，保險局認為保單若綁定「浮動」指標，容易發生理賠糾紛。

第三是保戶可能已符合重大傷病卡的狀態，但還未出院，因此未申請卡片，但之後就不幸身故，若沒有卡片是否就不理賠？保險局認為不能只以重大傷病卡為理賠單一依據，還是必須要看病癥作理賠標準，不能說「沒卡就不理賠」。

保險局要求壽險業者對重大傷病卡保單檢討內容妥適性，不得以重大傷病卡為單一理賠依據，同樣是兩週內將改善方案報到保險局。即未來又會重回以病況為主要理賠依據。