普悠瑪翻覆事故調查重啟　運安會揪台鐵50項直接肇因

2018年10月21日台鐵普悠瑪號發生列車翻覆事故，這起重大意外造成18人死亡、17人重傷、274人受到輕傷。在即將屆滿2週年的19日上午，運安會將重啟調查報告公布在官網。報告中指出，肇事原因包括司機員操作、調度員及檢查員協助出現失誤等共50項直接肇因；另外，也包含組織管理在內共計27項的改善建議。

根據《ETtoday》報導，運安會主委楊宏智表示，運安會比照航空事故調查的高標準調查模式，使用了4套資料交叉比對，發現事故發生前司機員便已超速至140公里，但整體問題仍舊歸因於台鐵管理層的失誤。運安會最終調查報告中指出，此次事故的直接肇因，包括司機員的操作失誤在內、調度員及檢查員協助等皆有問題，究其根源則為，臺鐵局過往未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循。

此外，臺鐵局也未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，使第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因臺鐵局並未落實已訂定的規範管理，致ATP有被違規隔離及列車超速行駛。另外，臺鐵局也有以營運為由，刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，導致列車主風泵發生強制停機及性能不佳但仍投入營運等情況。

綜合上述情況，目前運安會已針對交通部、臺鐵局、鐵道局及普悠瑪列車供應商—日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續也將依照《運輸事故調查法》，協助行政院進行相關改善建議的追蹤列管。