住院金
」 居家照護 住院金
李長庚：「要好好照顧保戶」 國泰產壽險從寬認定理賠居家照護住院金
國泰金（2882）今天（23日）舉行第一季線上法說會，針對國泰產險、國泰人壽就防疫保單的核保、理賠等加以說明，其中也進一步表態「居家照護」感染疫情的保戶，在相關的防疫保單則皆「從寬認定」理賠住院保險金。國泰金控總經理李長庚表示，由於不管是在防疫保單、一般的住院險、一般的醫療險中，對於法定傳染病確診者的醫療理賠，都有相關的條款約定，但確實如同產險、壽險公司主管所說的「沒有居家照護」的條款約定。李長庚說，考量政府基於醫療量能調整政策，讓一些染疫確診民眾沒有住院而是採取居家照護，因此配合政府政策，以及為了提供國泰保戶充分的健康照顧，儘管保單條款沒有「居家照護」，因此在國泰產險、國泰人壽在相關的防疫保單上都會給予相當的理賠，也就是說「從寬認定」理賠住院保險金。根據CTWANT調查，至於一般的住院險、一般的醫療險，國泰產險、國泰壽險則是依照原有保單條款約定理賠，基本上，也就是未涵蓋在「從寬認定」的防疫保單之相關保單中。
「居家照護」要不要理賠住院金惹議 金管會：5月底與產壽險公會溝通
立委財委會委員不論在野黨還是執政黨立委，皆鎖定保戶關切的「居家照護」理賠，到底是否還是像4月金管會、產險公會公布的防疫保單理賠權益措施問答集QA版，只要有「醫療行為」即比照「住院」理賠住院日額保險金？而壽險公司是否也將「居家照護」理賠住院保險金？中國人壽則是在5月20日（上周五）率先表態，因應法定傳染病開發之特定防疫商品保戶，將融通放寬「有藥物治療」者，皆給付住院關懷金。保險局長施瓊華允諾，會在5月底與產壽險公會了解，提出防疫保單的理賠指引。立委羅明才、曾銘宗、江永昌、林楚茵、鍾佳濱、郭國文、李貴敏、賴士葆、林奕華、蔡易餘、高虹安、高嘉瑜等，今天在立院財委會繼續質詢防疫保單相關爭議與處理進度，其中就「居家照護」理賠的範圍從「酌情放寬」到「需用藥限縮」，且比對衛福部書面報告並未事先協調，詢問現在到底要如何理賠？眾立委質疑，之前已提出的「居家照護」理賠指引，為何現在金管會改口說是「交由公會（產險公會、壽險公會）」及「各家保險說明其理賠措施」。4月19日金管會發布新聞稿，表示「金管會針對民眾較為廣泛發生的防疫保單疑問，彙整業者意見作為加強服務消費者的權益處理方式，並且做成問答集，希望能夠有利於消費者在申請理賠時的參考」，其中就「確診COVID-19而被安排為居家照護時，是否能請領防疫保單的住院日額保險金？」提出說明。黃天牧今天（23日）也多次表達立場不變，並說原本依照防疫保單的條款，根本是沒有理賠「居家照護」，而是當保戶如經醫師診斷確定罹患法定傳染病，原應住院診療，惟因地方政府為進行輕重症分流照護，保留醫療量能而調整為「居家照護」。黃天牧說，依照所彙整保險公司的理賠權益方式，保險公司認為「居家照護」期間，仍須經地方政府成立之COVID-19個案關懷服務中心定期進行健康評估，必要時亦須由專責醫療團隊進行遠距醫療或後送就醫等事宜時，將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間，認定為「實際住院日數」，並依保險契約給付。產險公會官網則是在4月19日也同步公布「居家照護」的理賠說明。產險公會表示，近日COVID-19確診之個案遽增，其個案大部分為無症狀或輕症，為避免排擠現有之醫療量能，CDC針對無症狀或輕症得採居家照護方式進行隔離治療，即個案原以住院治療改以居家照護，並擬定「COVID-19確診個案居家照護管理指引」。產險公會因此公布各公司所售防疫商品之理賠應隨之調整，防疫保單若有提供保戶確診醫療項目相關保障者，各公司同意依保險契約條款之約定給付一般住院醫療保險金；針對國人在國外確診之個案，若有居隔之事實，依當地政府之規定或比照國內處理方式認定賠付。至於壽險公會，則是於5月18日發布新聞稿強調說，「壽險公會於5/17召集部分業者針對防疫保單討論居家照護者法定傳染病住院日額理賠事宜，會中各公司交流有關輕症確診保戶的用藥實務情形，並未做成任何一致性理賠作法的決議，更未對於使用何種藥物方得理賠做出決議」。壽險公會也說，「因本會所屬會員公司防疫保險商品之條款約定內容不盡相同，宜由各公司依其商品內容及保單條款約定，並以保戶實際醫療就診狀況，進行判定」，目前中國人壽已於5月20日表態說「只要有用藥，即理賠住院關懷金」。
代誌大條！防疫險「居家照護用藥」才賠住院金？ 衛福部這樣跟金管會說
立法院財政委員會將在下周一（23日）邀請金管會主委黃天牧、衛福部，就「防疫保單相關爭議及處理情形」提出專案報告。根據衛福部新出爐的書面報告來看，關於「輕症居家照護期間，保戶是否有接受醫療行為」的認定，衛福部提出與金管會不同看法，認為金管會的「單一醫療行為」作為判定依據，應與衛福部事前協商。根據衛福部提出的「防疫保單相關爭議及處理情形」專案書面報告，提到金管會近日拍板輕症居家照護視同住院的理賠擴大解釋原則，依金管會表示，此原則前提為有進行醫療行為；亦即輕症、無症狀確診者居家照護期間，若未用藥，保險公司可不給付住院日額理賠。防疫險若有確診定額補償項目，保險公司仍會依契約條款約定理賠。衛福部表示，有關金管會所提醫療行為，按醫師法第28 條所稱「醫療業務」行為，係指以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為全部或一部的總稱。衛福部指出，輕症居家照護期間，保戶是否有接受醫療行為，應依上開原則認定，不僅以前開所述單一醫療行為作為判定依據，並應與本部事前協商。
防疫險風暴2／產險成疫情海嘯重災區 「不清零、確診爆高」壓垮最後一根稻草
國內新冠肺炎單日確診人數28日正式「破萬」，而這波疫情的推升，已使產險業陷入重災區。一名保險系學者告訴CTWANT記者，「隨新冠病毒從COVID19、DELTA變種到Omicron，確診率也從去年的近1%，爆增為未來的15%，一翻15倍，有賣防疫險的業者應全中槍倒地！」該名學者還說，「而且不少民眾一次買了五、六家產險公司的防疫險保單，業者事先沒料到有道德風險，銷售時也無限額限量的管控，如今不論中重症最需要保險金轉嫁風險，理賠範圍也被迫擴大到輕症、無症狀者。」據業界未經正式估算，目前防疫險保單市場前三大，分別是富邦產險約200萬張，國泰世紀產險約120萬張，新安東京海上產險今年3月推出的「隔離賠5萬、確診賠5萬」，賣到近百萬張風險上限後現已下架，其餘產險則各有數十萬張，可說是「家家都中標，人人自危」。新北市列管居家隔離數超過3萬多人再創高，居家照護收治則是逾6千人。（圖／周志龍攝）台灣防疫險保單於2020年下半年問世，當時在「清零」防疫政策下，防疫險保單未受民眾高度重視，直到2020年12月臺灣產物保險推出一張1年期防疫險，保費500元，「拿到隔離通知書就賠10萬元」的簡單明確理賠依據，很快地在民眾LINE群組中揪團投保，還引爆民眾齊聚臺產總部與營業據點大排長龍。這張被封為「防疫神單」，最後臺產因為收件爆量而趕緊在去年1月25日前停售，也掀起停賣效應而狂售400多萬張保單。去年5月疫情升溫到三級警戒，「臺產支付的理賠金額劇升到最後總計約估19億元，高於保費收入，呈現大賠窘困」一名資深保險業主管告訴CTWANT記者。「去年下半年，大家想說臺產這張防疫神單將在12月至2022年1月陸續到期，可搶拉這一波釋出的保戶，因此再經精算，調高保費到近千元以上推出改良版防疫險，並設下收件上限額度，作為避險。」一名產險公司高層透露，各家產險跟進模仿此張防疫險的保單內容架構，與疫苗險作為組合型專案銷售。無論是臺產的防疫神單或改良版保單，「都是以政府所持的『清零』政策控制疫情的確診率之下設計的『第一版』防疫險保單，並考量民眾隔離時所需要額外支付的住院、旅館等費用，因此還保有隔離、確診補償金、住院金等。」另一名保險公司主管說。藝人徐乃麟日前因為和確診者聚餐，去醫院PCR檢測發現確診，日前在臉書報平安。（圖／侯世駿攝）豈料，COVID-19病毒一路變種到Omicron，台灣的感染率在2021年底是0.7%，同期間，韓國為1.24%、日本是1.37%，產險公司根據當時的「清零政策」設計保單架構；如今看到日本、韓國、紐西蘭等國家採取「與病毒共存」之後的感染率，較去年底的4倍到57倍，而國內4月中的數據是2.29倍，可見中央防疫政策隨之的改變。「誰知今年疫情中心突然『不清零』，與病毒共存。每日確診例飆高，縣市政府取消疫調不公布確診者足跡，產險公司驚覺到與昔日設計防疫險的背景大不同，也因此造成還有推防疫險的業者，緊急採取不續保、停售的停損動作，接下來更是有心裡準備，得一肩扛住沉重的鉅額理賠重石。」這名人士進一步說。據了解，市售防疫險保單，主要針對包括感染COVID-19等法定傳染病為保障範圍，每張保單的保費從200多元到千餘元皆有，主要理賠依據為「隔離通知書」與「確診」兩道關卡，以及住院治療與否。也就是說，保戶一旦收到地方政府發出的「隔離通知書」，不管有沒有確診，即可依此向所投保的產險申請一筆定額的「隔離補償金」，若確診，還可再領一筆定額的補償金。「如今在『不清零』政策之下，就連指揮官陳時中都說希望台灣確診人口能壓在15~16％左右，也就是說確診率恐將倍增15倍之多，隔離、確診例爆增，防疫旅館、醫院量能難無法完全負荷之下，現在很多改為『居家隔離、居家照護』，視同住院，民眾沒有額外支付醫院、旅館等的費用，等於說與原先要給保戶的『損害填補』原則，有很大的落差。」一名保險系學者分析，這也就是產險界迫在眉睫的出險率壓力。