加馬刀
」 加馬刀 邱尚明 衛福部
患高血壓還時常熬夜 他腦中風靠復健恢復自理生活能力
42歲徐先生是高血壓患者，平時沒有運動習慣，且常常熬夜打電動，在半年前某天早晨，被家人發現失去意識緊急送往急診。經電腦斷層檢查丘腦出血，為腦部出血型中風，徐先生昏迷不醒且有感染情形。丘腦出血型中風 加馬刀手術處理中榮嘉義分院復健科主任楊立群表示，該患者為丘腦出血型中風，進行第一次復健評估時，當時意識狀況仍不佳，指令遵從也有問題，右側肢體完全癱軟且連坐著都會搖來晃去，後續因血壓較高問題，只能先建議於病房休息暫停復健，在生命徵象較穩定後，由中榮嘉義分院神經外科主任蔡孟洋建議，以加馬刀手術處理腦內動脈畸形，其肢體功能與意識狀態才慢慢開始改善且慢慢能夠配合指令，正式開始其中風後的復健之旅。每日高強度復健 以盡早日恢復自理生活能力在加馬刀術後一週，開始每日高強度復健，物理治療運動訓練、平衡訓練，職能治療手功能訓練、日常生活功能訓練，以及語言治療吞嚥訓練及語言功能重建，由物理治療師指導家屬協助患者輪椅轉位、再到坐及站的訓練，職能治療師衛教並指導個案如何用省力及殘存的動作功能完成日常生活功能以及手部精細動作訓練，例如：穿衣技巧、省力取物、手功能提升等，語言治療師則利用冰塊或電療機去刺激吞嚥反應，以利徐先生儘早脫離鼻胃管能自行吞嚥。把握治療黃金期 配合治療改善動作障礙楊立群主任說明，因為徐先生自己及家屬積極的態度，於3週的急性後期照護住院復健下，在返家前便已由原本臥床到能夠坐得穩妥，甚至在旁人扶持下都能夠站立。因為中風為不可逆的腦部細胞受損，徐先生目前右側肢體仍有很大的動作障礙，行走時右腳會受張力及部分肌肉控制能力缺失影響，無法像正常人一樣快速穩定地向前跨步。但他仍然樂觀向前，總說：「遇到了就是要面對啊！就配合治療慢慢改善就好」，也因為他常保持快樂正向的態度並持續積極治療，目前自行如廁、家中行走、上下樓梯除動作較慢外，完成度都沒太大問題。
被老公怨講話沒在聽 婦女就醫檢查發現４公分大「聽神經瘤」
64歲陳姓婦人公職退休後便與丈夫賦閒在家，但近年來她經常飽受左邊單側耳鳴所苦，且老公常抱怨「我講話你都沒在聽」，直到至醫院安排進一步詳細檢查，才赫然發現左側的小腦橋腦角長出一顆4公分大的聽神經瘤，緊急轉由神經外科團隊手術切除。單側耳鳴、聽力衰退 「聽神經瘤」95%是良性亞洲大學附屬醫院耳鼻喉科醫師施亮均指出，聽神經瘤主要長在「小腦橋腦角」（小腦和橋腦所形成的三角地帶），幾乎95%是良性腫瘤，且生長非常緩慢，臨床病例也不多，約只有十萬分之一，由於小腦負責維持平衡和動作協調，橋腦則是與呼吸調節、睡眠周期等重要功能有關，因此若是聽神經瘤不斷長大，壓迫周圍組織，受損症狀會越來越明顯，進而嚴重影響生活品質。大於3.5公分建議開顱手術 「搏動性耳鳴」應儘速就醫聽神經瘤的特徵主要為單側耳鳴及聽力衰退，少數伴隨耳悶或耳脹、頭痛、眩暈、步伐不穩等，若是3.5公分以上的聽神經瘤，一般會建議接受開顱手術，殘留部分再以加馬刀治療，至於3.5公分以下的腫瘤或病患不適合、不願採用開顱手術，則會建議加馬刀治療。此外，施亮均也指出，平時也要注意「危險耳鳴」，包括「單側耳鳴」及「搏動性耳鳴」，後者聽起來會像是流水聲、咻咻聲或呼呼聲，多半與腦部、頸部的動靜脈血管異常有關，例如血管硬化、狹窄、阻塞或畸形等，因伴隨著心跳的頻率，所以稱為「搏動性」，若有類似症狀，務必盡快就醫。嚴重引發腦內出血、中風癱瘓 及早就醫降低聽損施亮均提醒，聽神經瘤生長速度十分緩慢，即便初期會造成走路不平衡、聽力減弱、臉麻等併發症，病人多半也只會以為是小毛病不在意，身體也逐漸適應，直到症狀嚴重時才趕緊就醫，此時聽神經瘤可能已經長到2公分以上，嚴重時甚至會壓迫小腦、腦幹及其他顱內神經，引發腦內出血、潰爛感染、吞嚥困難、中風癱瘓等後遺症，千萬不可小覷；若有「單側耳鳴」，越早就醫，越可降低永久性聽損以及其他神經功能的損傷。
肺癌轉移腦部別氣餒！ 新一代標靶藥物可降低腦轉移風險
肺癌高居癌症死亡率之冠，當腫瘤轉移至腦部時，活存期僅剩數月，晚期肺癌治療一直都是臨床上一大挑戰。患者應如何治療才能降低腦轉移風險並延長存活期？屏東榮民總醫院胸腔內科洪緯欣醫師表示，這十年來肺癌治療技術突飛猛進，患者除了手術還有新一代標靶藥物可使用，加上次世代基因定序（NGS），可用的武器越來越多，不僅可延長無惡化存活期，還能降低轉移風險。肺癌惡化轉移至腦 恐有中風或失禁症狀肺癌有惡化快、易轉移、易復發、預後差等特點。若出現頭痛、頭暈、半邊不能動等類似中風的症狀，代表可能已有腦轉移，甚至侵犯到腦膜會出現健忘、失智、下肢無力走路黏在地上、大小便失禁等狀況。晚期非小細胞肺癌病患有EGFR基因突變時，轉移至腦部的發生率高達30-40%。根據台灣癌症資料庫2010-2016年資料顯示，第四期肺癌患者佔了58%，存活率最久僅約二年，若有EGFR基因突變合併腦轉移，存活期恐僅剩6-12個月。肺癌治療方式多元，包括手術、放射治療、化療、標靶藥物等。洪緯欣醫師說明，若腫瘤大顆但患者年紀尚輕的話，可優先動手術切除腫瘤；傳統全腦放射治療（俗稱電療）可照射多顆腫瘤，但一年後容易出現健忘等腦部損傷與後遺症；立體定位放射手術（加馬刀）可精準照射於腫瘤上，健保有給付腫瘤小於3.5公分且3顆以下之患者使用；近年新興的質子治療更可精準放射治癌，雖然費用昂貴，但長期副作用少。新一代標靶穿透力強 可降低腦轉移風險以藥物治療EGFR基因突變腦轉移患者時，化療受限血腦屏障而療效不佳，因此標靶藥物成為腦轉移患者的主要治療方式。洪緯欣醫師表示，新舊標靶藥物有和化療不同的治療機轉，有EGFR基因突變患者，第一線就使用標靶藥物治療效果最佳，腦部無惡化存活期與整體存活率都有明顯改善。使用傳統標靶藥物的無病存活期約為一年，接著會產生抗藥性，副作用如長痘化膿、腹瀉、甲溝炎等；新一代標靶藥物可延長腦部無惡化存活期，並降低腦轉移風險，須注意皮膚、腸胃等副作用。臨床上，醫師會根據專業判斷，考量藥物的療效、副作用、腦部穿透性以及病人的身體狀況，決定合適的用藥選擇。雖然目前健保給付第三代標靶藥物有限制，不過醫師鼓勵病友不要灰心，這十年來肺癌治療技術突飛猛進，EGFR基因突變肺癌患者存活期從不到一年增加至三年多，甚至有病友可長達十年，相信無論標靶或免疫治療等藥物，健保會逐漸擴大給付，加上次世代基因定序找出突變基因，可用的武器也會越來越多。
癌症新藥申請到健保同意給付 平均等待時間730天
46歲的阿煌，5年多前確診晚期肺腺癌合併腦轉移，因不符健保給付資格，只好自費救命，每月治療費用高達10幾萬，凸顯癌症新藥、新科技治療的可近性不足。民團表示，健保總額過去幾年的成長率約落在4～5％間，但癌藥的成長幅度每年約10％，從申請健保到給付平均得耗費730天，甚至等上3、4年，病友在忍受病痛之際，還要被迫面對生死抉擇。肺腺癌自費月花逾10萬阿煌罹癌時，發現腦中長了8顆腫瘤，但健保僅給付3顆的加馬刀治療，他問醫師「能不能健保付3顆，我付5顆的錢？」但醫師以健保無法分一半為由回絕，阿煌只好全自費治療。針對肺腺癌，他接受了化療、免疫藥物、抑制劑治療，合計每月得花上10幾萬，但僅化療有健保給付，好在有商業保險，每月的開銷也減至數萬元。為了繼續治療，阿煌耗盡了半生積蓄，只能重返崗位，到機車行工作到深夜，他表示，過去以為健保是什麼都保，生病都可以給付，但罹癌才得知很多治療都需自費。台灣癌症基金會執行長賴基銘表示，癌症新藥、新科技研發費用高，對健保財務衝擊大，通過給付的時間也很長，即便給付了，適用的範圍也會限縮，很多病友等不到給付就離開人世，這種情況他基本上每個月都會碰到。副執行長蔡麗娟表示，癌症新藥從送審到真正生效，平均得花費730天，中位數是561天，非癌症新藥則平均396天，中位數則約10個月，對病友來說，為了新藥等上3、4年都是稀鬆平常的事情。癌症藥費每年成長10％蔡麗娟指出，今年健保總額突破8000億大關，較去年增加了260億元，成長3.32％，但過去幾年成長率約落在4~5％，而癌症藥費每年成長幅度約10％，比總額成長率高出1倍，即使去年費率升至5.17％，對財政結構仍治標不治本，癌症新藥給付一樣困難。針對癌症新藥健保給付問題，健保署長李伯璋說，醫療分項費用中，藥品占率已達28.9％，健保的錢不能都拿來買藥。近期提出的部分負擔調整方案預告期滿，最快5月上路，盼透過改變民眾的醫療行為，讓財務更平衡，進而改善癌症、罕病等新藥納入給付的問題。
無照執刀1／加馬刀名醫揭亂象 拿研討會參加證當執照病患成白老鼠
台灣「加馬刀」名醫之一的邱尚明，行醫20餘年，3年前退休，他如今爆料指控，台灣加馬刀手術規範不完全，有許多醫師無照執刀，造成10多名病患手術後產生不孕、失明等症狀，邱尚明甚至直接把話撂的明白，「有醫師只拿研討會參加證當作加馬刀開刀證書」。他質疑有醫師不把病患人命當回事，而主管機關衛福部又擺爛不管事。邱尚明表示，根據他的了解，已經至少有超過10名不是他執刀的患者，因「延遲性放射線傷害症狀」導致發生不孕、失明、甚至癱瘓等情況。」他認為這些無加馬刀證照的醫師輕易執刀，「簡直是把患者當白老鼠試刀。」本刊調查，加馬刀是一種「立體定位放射手術」，專門治療腦部腫瘤和血管瘤。患者固定頭部進入加馬刀儀器艙體後，以201根伽瑪射線，集中照射特定腫瘤，不用開顱、恢復期短，當天或隔天就能出院，而要取得加馬刀的正式執照至少得受訓1年。但因為加馬刀輻射強，若打錯地方、用錯劑量都可能造成患者神經損傷。「如果醫師技術差，造成頭架脫落、用錯劑量，患者就會在加馬刀儀器內出血、嘔吐」。邱尚明說，許多症狀不是當下顯現，也許半年甚至1年後才會產生，「到時候若要追究是否為醫師執刀當中失誤抑或延遲性放射線傷害，恐難以界定，也形成醫療大漏洞。」邱尚明指出，有部分醫師以研討會參加證充當加馬刀執刀資格證書，根本是拿病患生命開玩笑。（圖／當事人提供）邱尚明表示，1999年他到美國匹茲堡大學UPMC中心受訓1年，取得加馬刀證照，但自己多年來看著醫師同僚從事「密醫」行為，實在很誇張。他舉例，有一個醫師參加日本為期3天的「論文研討會」，然後就以「參加證」充當加馬刀專業訓練證書。他說，對比國外規定，加馬刀開刀時在場醫護均需經過嚴密訓練，連相關的行政或醫護助理都得接受3天講習，而「台灣合格加馬刀醫生，受訓領有證照的不超過10人！」「衛福部根本擺爛」。邱尚明感概，主管機關衛福部放任加馬刀執刀亂象，甚至加馬刀專科醫學會已成立20多年，仍有許多醫師沒訓練證書，但卻照樣在進行加馬刀手術，直到去年邱尚明向衛福部舉發此事，但衛福部仍無作為。針對加馬刀相關規範，記者在7月10日上午求證衛福部，但公關部門卻回覆，「所有長官都在進行2天的閉門會議」。要求記者寫下提問問題並寄e-mail至衛福部，還強調7月13日才能回覆。台北市政府衛生局表示，如加馬刀執刀醫師退休或離職，該醫師的醫學物理學訓練課程證件得做更換，醫院必須「主動」提報給衛生局，如經查獲可罰5至25萬元。
無照執刀2／取證困難！加馬刀醫師得受訓1年 連醫護助理都要講習3天
加馬刀名醫邱尚明出面指控國內加馬刀手術亂象叢生，部分有醫生執照的醫師沒有加馬刀動刀資格卻還為病患進行手術，令人為病患生命感到憂心。本刊調查，加馬刀是以放射線來治療腦部腫瘤，由於不用開顱，且傳統開腦風險較大，雖然自費開刀一次15萬，但因為儀器先進，加上名醫加持，仍讓許多患者及患者家屬趨之若鶩。本刊調查，目前國內有加馬刀儀器的共有八家醫學中心，包括北榮、北醫、中榮、中國附醫等，由於加馬刀儀器一台就超過上億元，病患如自費開刀，一次15萬元起跳。其中，開刀風險較大的腦動靜脈畸形瘤、腦膜瘤、聽神經瘤、顱底深部腦瘤等，都能以加馬刀進行非侵入性治療。但也因為加馬刀輻射強，加上腦部分布許多重要神經和血管，如何精準定位，算出輻射劑量，不破壞旁邊神經叢，就得經過嚴格訓練。邱尚明解釋加馬刀是精密手術，甚至能事先模擬放射線治療後的腫瘤狀況供醫師參考。（圖／當事人提供）目前，加馬刀儀器原廠委託瑞典卡羅林斯卡大學、法國馬賽大學與美國匹茲堡大學授課，「國外規定加馬刀執行醫師的訓練門檻很高」，邱尚明指，「連相關的行政或醫護助理，都得接受都需接受3天的加馬刀放射治療法的介紹講習。」針對加馬刀相關規範，記者在7月10日周五上午求證衛福部，但公關部門卻回覆，「所有長官都在進行2天的閉門會議」。要求記者寫下提問問題並寄e-mail至衛福部，還強調7月13日才能回覆。台北市政府衛生局表示，如加馬刀執刀醫師退休或離職，該醫師的醫學物理學訓練課程證件得做更換，醫院必須「主動」提報給衛生局，如經查獲可罰5至25萬元。
無照執刀3／加馬刀手術成「醫界不能說的秘密」 衛福部怠惰未嚴查醫師資格
全台目前共有8家醫學中心設置加馬刀儀器，但加馬刀名醫邱尚明踢爆，台灣只有不到10位具備合格加馬刀執照的醫師，也就是說許多有醫師執照的人並未具備加馬刀手術資格。台北市政府衛生局表示，依照《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》（特管辦法）規範，「加馬刀執刀醫師須具備放射治療專科醫師資格，其中還要有1人取得完成醫學物理學訓練。」本刊調查，國內以《特管辦法》規定類似加馬刀這種「高能遠距放射治療設備」，設置基本要件中，執刀醫師必須具備「放射腫瘤科專科醫師」身分，手術團隊中的1人還須取得完成醫學物理學訓練課程；手術團隊的另2名醫事放射師（士），其中1人也須具備醫事放射師資格，還要有高能遠距放射治療設備操作經驗1年以上，此外現場還要有1位專任輻射防護師。邱尚明痛批，他懷疑部分具有加馬刀的醫學中心並未嚴格要求加馬刀醫師要有證照，而衛福部也未落實查驗，放任亂象頻頻，讓許多腦腫瘤、血管瘤患者每次開刀都是拿自己的生命和上帝對賭。針對加馬刀相關規範，記者在7月10日周五上午求證衛福部，但公關部門卻回覆，「所有長官都在進行2天的閉門會議」。要求記者寫下提問問題並寄e-mail至衛福部，還強調7月13日才能回覆。台北市政府衛生局表示，如加馬刀執刀醫師退休或離職，該醫師的醫學物理學訓練課程證件得做更換，醫院必須「主動」提報給衛生局，如經查獲可罰5至25萬元。