王照元
」 王照元 大腸癌
等20年！新標靶藥成晚期腸癌曙光 38歲母親治療盼陪幼女長大
自2005年首款大腸直腸癌的標靶藥物問世以來，近20年都沒有專屬標靶藥物，可治療高惡性度的BRAF基因突變。近年終於有BRAF基因突變專屬的雙標靶藥物可使用，迎來轉移性大腸直腸癌治療新曙光。BRAF基因突變的轉移性大腸直腸癌，具有化療反應不佳、容易轉移與復發的特性。依臨床研究，患者在第一線治療時，平均7個月就會復發、存活期低於14個月。而這樣的治療困境終被雙標靶藥物突破！更讓人雀躍的是，就算一線治療復發了，接續使用雙標靶藥物，有近10倍的患者，在治療後腫瘤縮小或是完全消失。高醫大附設中和紀念醫院院長暨大腸直腸外科主治醫師王照元分享診間BRAF基因突變個案，洪小姐是一位38歲的年輕母親，儘管在確診第三期時立即手術切除原發腫瘤，但仍在2年半內歷經2次復發，甚至需切除子宮與卵巢。所幸，在自費使用雙標靶藥物半年後，電腦斷層已不見癌細胞蹤影，僅在腹腔鏡檢查時，發現腸膜上殘留的少量癌細胞。為了陪伴6歲女兒長大的她，目前正以治癒為目標，持續治療中。中醫大新竹附醫院長暨外科部大腸直腸肛門外科陳自諒說，依最新110年癌症登記報告，大腸直腸癌發生人數高達16,238例，再度蟬聯男性新發癌症排行冠軍，與女性排行季軍；此外，在癌症死亡排行上也穩居第三名，平均每日約有1.3人因病而死亡。陳自諒院長說明，雖政府自民國95年起推動公費糞便潛血檢查，但每4人仍有約1人確診時已屬第四期，也就是所謂的轉移性大腸直腸癌。此外，一旦從第三期惡化至第四期，患者5年存活率將會從71% 陡坡式下降至15%、驟減了56%，平均每13個人中僅有約2人能存活超過5年。臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師梁逸歆提醒，轉移性大腸直腸癌的患者，若希望追求更長的存活時間、甚至爭取治癒，那麼個人化醫療格外重要，因此治療前，需要先透過基因檢測，確認我們要攻擊的敵人以及可以使用的標靶武器。考量到目前健保尚未給付次世代基因定序（Next Generation Sequencing，簡稱NGS）在大腸直腸癌，建議有預算考量的患者，可以優先檢測已有標靶藥物可使用的BRAF、RAS（KRAS與NRAS）、MSI、HER2四大基因，整體的檢測費用約為1萬初頭，對於財務狀況的衝擊相對較低。梁逸歆醫師說，基因檢測不僅可以幫助醫師選擇標靶武器，還可以作為預後的一項評估。舉例而言，BRAF突變就是一項預後不良的因子，這類基因型在我國大腸直腸癌個案中約佔5至8%，其不僅疾病惡化快速、容易腹膜轉移，還有很高的抗藥性、容易復發。然而，過去卻一直沒有專屬的標靶藥物可使用，BRAF基因突變患者的預後可說是有很大的加強空間。整體而言，轉移性大腸直腸癌的患者在第一線治療後7個月就可能惡化，平均存活時間也僅有13個月，相較於無基因突變的患者有高達37.1個月，存活時間整整縮短了2年。梁逸歆醫師鼓勵，BRAF突變的轉移性大腸直腸癌患者在第一線治療惡化後，患者切莫消極，今日終於有專屬的雙標靶藥物可以接力治療，有高達75%的患者有效控制疾病進程，腫瘤縮小或完全消失的機會也從2%激增至19%，足足增加10倍，意謂著有將近2成的患者，跨過了爭取長期穩定控制疾病的門檻。此外，患者存活時間增加了75%、死亡風險也降低39%。王照元院長也說，BRAF基因突變患者迫切的需要突破性的治療搶時間救命。然而，目前健保尚未開放給付專屬BRAF的雙標靶藥物，治療的經濟負擔較大，對於許多患者而言，新的治療選擇無疑是一道曙光，但自費用藥的經濟負擔卻又殘忍將其熄滅；就算咬牙自費治療，也容易「因病而貧」。以個案洪小姐為例，其在使用雙標靶藥物後腫瘤明顯縮小，儘管身體狀況漸入佳境，生活品質卻因自費用藥受到衝擊，未來也可能因為經濟因素需要停藥。盼政府看見病友的心聲與需求，讓BRAF基因突變的患者也能在健保的支持下，獲得更適切的治療。
治療看見曙光！罕病藥物納健保 健保署：已給付1病童4900萬
今年8月脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA）基因治療藥物被健保署納入健保給付後，高雄1名男童持續接受高雄醫學大學附設中和紀念醫院治療，目前健保給付金額已高達4900萬。健保署署長石崇良表示，健保首次將罕病基因治療藥品納入給付，適應症為「6個月以下發病，且帶有基因突變」的SMA病人，預估1年有8至9名病童受惠。高雄1名4個月又11天大的男嬰出生後因頭部無法直立、全身軟弱無力，哭聲微弱，送到高醫看診，被診斷出為罕見地脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA），在經過2個月的治療後頭部已經可以控制自如、扶著髖部可以坐立、手部抓握力量變強、並且能主動連續翻身、趴著時可以自主抬頭。而脊髓性肌肉萎縮症為一種漸進性神經肌肉退化性疾病，位於人類第五號染色體的SMN1基因缺損，導致脊髓前角細胞（運動神經元）退化，病人的運動功能會隨著時間，持續不斷的退化，導致全身肌肉無力、甚至無法自主呼吸而死亡。脊髓性肌肉萎縮症也是一種體隱性遺傳罕見疾病，必須要父母親都是帶有1個缺陷基因的帶因者，就會有1／4的機率生下SMA的孩子，但父母並不會發病。要正確診斷SMA除了上述臨床特徵外，需由小兒神經科或神經內科醫師依據臨床症狀、神經學檢查、肌電圖、SMN1及SMN2基因檢查，來做確診。石崇良表示，SMA現在已經有3種治療藥物，包括需終生給藥的RNA藥物（Nusinersen髓鞘內給藥）及小分子藥物（Risdiplam口服）和只需一次性給藥的基因治療藥物（Zolgensma靜脈注射），健保署自2020年7月起給付SMA脊髓注射藥物，2023年4月給付口服液劑，到2023年8月再將基因治療藥物納入給付，健保署逐步爭取預算逐步擴增給付範圍，目前對於此項給付已給付到4900萬元。高醫院長王照元表示，SMA發生率約為1／10000，最嚴重的第一型SMA病童，約80％在2歲前就會因呼吸衰竭死亡，是目前世界上嬰兒死亡率最高的遺傳疾病。健保給付第一個SMA基因治療個案已於8月23日在高醫執行藥物治療，家屬非常感謝政府與健保署同意SMA基因治療藥物由健保給付，讓孩子與其家屬免除每天面對孩子運動功能退化的恐懼及擔憂，可以改善寶寶的運動功能暨生活品質，重新燃起生命希望。
大腸癌治療地圖首度曝光 這三縣市盛行率最高！
52歲王太太嗜喝手搖飲，每天都要喝上數杯，甚至取代喝水，前年6月她突然開始連續數天便秘，肚子也因為產生腹水而越來越大，儘管到大醫院腸胃科檢查，卻一直沒有改善，在姊姊的推薦下，王太太特地帶著病例從台中到高雄醫學大學附設中和紀念醫院看診。「確診為大腸直腸癌的那天晚上，我在回程的高鐵上大哭了一場，從來沒想過便秘症狀竟是大腸直腸癌導致，甚至已經進入第四期！」王太太隨後展開長達十個月的療程，不懼舟車勞頓，每兩週往返台中高雄。目前，透過化療藥物合併健保標靶藥物療程，腹水完全消除，也成功透過手術切除大腸腫瘤，病況已穩定控制超過兩年。據最新癌登資料顯示，大腸直腸癌已蟬聯12年國內十大癌症發生人數之冠。中華民國大腸直腸外科醫學會理事長暨高雄醫學大學附設中和紀念醫院大腸直腸外科王照元教授表示，大腸直腸癌罹患初期通常無明顯症狀，多數病患僅有輕微腹痛、腹脹現象，有時會有經常腹瀉、排便習慣明顯改變、體重減輕、貧血等現象陸續發生，容易輕忽，以致部分病患確診時已進入晚期。此外，腸癌病程惡化快速，容易轉移，若未及時治療，恐造成不可挽回的遺憾。呼籲民眾若有上述「自覺症狀」，應提高警覺，及早篩治，並養成定期健檢習慣。為提升民眾對大腸直腸癌早期篩檢與治療的重視，中華民國大腸直腸外科醫學會首度發布「大腸直腸癌治療地圖」。據國內大型健保資料庫數據研究顯示，2014至2018年台灣大腸直腸癌以南區(雲嘉南)、臺北區(北北基宜金馬)及高屏區(高屏澎)盛行率高，以2018年為例，若以每10萬人為單位計算，南區(雲嘉南)每10萬人中就有497人，其餘依次為臺北區(北北基宜金馬)467人、高屏區(高屏澎)420人、中區(中彰投)369人、北區(桃竹苗)365人，與東區(花東)354人。換言之，南區(雲嘉南)平均每200人即有1位大腸直腸癌病患，為東區(花東)的1.4倍。王照元理事長表示，大腸直腸癌的成因除家族遺傳病史外，飲食習慣亦是關鍵因素，高油炸、高脂肪、高糖以及過多的肉食，纖維攝取不夠等都是容易導致大腸直腸癌的高危險因子。地區資料的差異可能因日常重鹹重甜飲食習慣，加上未能及早篩檢，以致許多病患確診時已進入大腸直腸癌第四期。進一步分析第四期大腸直腸癌患者使用標靶治療比率，臺北區(北北基宜金馬)51.68%，其餘依次為南區(雲嘉南)50.69%、北區(桃竹苗)50.58%、中區(中彰投)49.50%、高屏區(高屏澎)45.26%與東區(花東)44.64%，各地區接受標靶治療比例差異相當大。比例較低的高屏區(高屏澎)與東區(花東)，病患可能因擔心治療副作用影響生活品質而降低治療意願、誤信偏方延誤治療，此外，是否與各地區健保標靶藥物審查標準有關，應該深入分析。其中，東區(花東)雖盛行率最低，卻可能因病患未能即早接受治療，故死亡狀況較其他地區高。
治癌這樣吃1／同樣罹病生死卻迥異 醫師：關鍵在發炎指數！
衛生福利部日前公布108年度國人十大死因，其中癌症連續38年高居死因之首，平均每10分鐘27秒就有人因癌症死亡，比107年的癌症時鐘快轉12秒。研究顯示，無論是哪種癌症，患者營養不良比例均偏高，高達75%癌友確診時已被診斷出營養不良。基隆長庚醫院林奕岑營養師說，「多數患者都是沒有食慾、體重下降才就醫，因此才發現罹癌，其實這時候身體已經處於發炎狀態。」中華民國大腸直腸外科醫學會理事長王照元醫師說，正是身體發炎才導致罹患癌症，若是沒有改善，還會影響藥物治療效果。（圖／馬景平攝）「以發生率第一名的大腸癌為例，大概每2位就有1位患者正處於發炎狀態。」中華民國大腸直腸外科醫學會理事長王照元醫師說，由於白血球中的「嗜中性球」負責吞噬病菌，當身體發炎時，嗜中性球會大量增加，淋巴球則會減少，因此經抽血檢查，若嗜中性球數量為淋巴球數的三倍以上，就顯示身體正在發炎。研究顯示，若是發炎指數愈高，癌症患者的存活期就會愈短，這也是為何一樣罹癌，有些患者治療效果好、有些則較差的原因，而結果往往就是生死兩途。抽血檢查後，若發現白血球中的「嗜中性球」多於「淋巴球」太多，就顯示身體正在發炎，也會使癌友的存活期縮短。（圖／羅東博愛醫院提供）除了利用抽血得知是否發炎之外，體重也是一個觀察指標。「我當時吃不下、體重驟降，所以醫師就趕緊幫我安排營養門診。」48歲的簡小姐罹患大腸癌，一確診就立即手術切除腫瘤，但因為厭食而瘦了一大圈，根本沒辦法進行後續的化療。若一個月體重降1%、六個月降10%以上就是警訊，而食量降低1/3、疲倦也都是相關症狀，後來經過抽血檢查，簡小姐的發炎數值果然超標，於是林奕岑便著手安排營養改善計畫。體重下降是癌友身體發炎的症狀之一，尤其進入治療階段，情況可能更加惡化。（圖／123RF）「簡小姐有個迷思，她認為反正活動量不多，所以也不必吃太多，還可以餓死癌細胞，但這是錯誤觀念。」林奕岑說，癌友所需的營養與一般人不同，需要高熱量、高蛋白、EPA脂肪酸、適醣、適脂，簡稱「5好」飲食原則。在這樣的原則下，簡小姐挺過種種不適與副作用，目前進行到第17次的化療，即將抵達治療的終點站。
治癌這樣吃2／治療前鎖定5飲食 生酮防彈咖啡絕不可碰！
癌症連續38年蟬聯國人死因榜首，幾乎人人都面臨罹癌危機，癌細胞會引發一連串免疫失調造成身體處於發炎狀態，不僅造成治療困難，未來更增加復發機率，而正確的營養補充則能逆轉，醫師、營養師建議從罹癌到治療後都應遵循高熱量、高蛋白、適醣、適脂、EPA脂肪酸的「5好」飲食原則，才能降低癌症復發機率。基隆長庚醫院林奕岑營養師說，大多數癌友確診時，身體已經處於發炎狀態，如果沒有積極補充營養，難以應付後續的治療。（圖／馬景平攝）「最好從治療前就開始遵循這樣的飲食方式，尤其高熱量、高蛋白一開始最重要，每公斤攝取30大卡的熱量、1.2~1.5公克的蛋白質。」基隆長庚醫院營養師林奕岑說，如此才有體力，同時能調節免疫系統，進一步抵抗癌細胞。如果治療前就已經營養不良或發炎情況嚴重，就沒有儲備足夠的彈藥去和癌症對抗，再加上治療過程中，受到藥物副作用影響，患者營養狀況會更差，如果身體過於虛弱，就沒辦法進行下一次的治療，就會使病況惡化。許多癌友常常感到疲倦，卻認為生病本來就會如此，而忽略是身體發炎的症狀。（圖／馬景平攝）中華民國大腸直腸外科醫學會理事長王照元說，失控的發炎才導致癌症發生，確診後若持續處於發炎狀態，除了上述厭食、疲倦、體力與體重下降外，還可能導致發燒、失眠、疼痛、肝功能下降等，甚至會因為身體無法良好代謝化療藥物，產生藥物中毒反應。林口長庚大腸直腸外科孫麒洹醫師說，依歐洲臨床營養與代謝學會建議，每天攝取達2克EPA脂肪酸可幫助降低發炎反應，臨床案例上，也發現的確能改善患者發炎，同時增加肌肉量。林奕岑說，「一般魚油含有EPA與DHA兩種脂肪酸，其中EPA才具有抑制發炎效果，天然食物如鮭魚、鱈魚、鯖魚都含有EPA，但想吃到2公克的量就非常困難，例如鮭魚就要吃到400公克才符合標準。」林奕岑建議治療前先以EPA營養補充品、天然食物「救急」打好底子，治療後再均衡攝取天然食物「維持」。相當流行的防彈咖啡脂肪量相當高，會影響癌友食慾，所以不建議食用。（圖／123RF）「畢竟日常飲食才是最重要的！」林奕岑說，降低發炎指數之後，飲食上就要適當攝取脂肪與醣份，也就是「適脂」與「適醣」。過多的脂肪會抑制食慾，醣份過低則會造成體力不支。林奕岑說，「所以現在流行的生酮、低醣飲食、防彈咖啡，完全不適合癌友，恐怕會增加死亡風險。
【大腸癌神復元2】手術照護新觀念 併發症減少3成
【記者／張雅淳】歐美國家實行ERAS療程已經多年，但台灣則是近年來才逐漸推廣，中華民國大腸直腸外科醫學會理事長王照元醫師表示，過去在進行癌症腫瘤切除、腹腔手術等重大手術時，患者大多處於較被動的角色，只能茫然地等候醫師下一步的通知，但ERAS療程則是希望打造一個以患者為核心的照護系統，和一般手術療程相比，最大的不同便是患者的角色由「被動轉為主動」，在整個手術的準備過程中，也不再是以手術需求為優先，而是以患者的需求，並結合外科醫師、麻醉師、營養師、復健師等專業人員之所長，給予患者手術前、中、後的全方位優化照護。根據國外研究指出，執行ERAS並讓患者手術前後皆補充免疫相關營養，如精胺酸等，與對照組相比，可降低逾3成的併發症機率；若以進行結腸、直腸癌切除手術病患為例，執行ERAS的患者平均減少近三天的住院天數。國泰醫院麻醉科醫師郭書麟說，為了確保麻醉安全，以前手術前至少要禁食8小時以上，這對大腸癌患者來說相差甚多，因為術前需要灌瀉藥，身體本來就流失很多水分，如果再禁食8小時，還沒手術就虛弱不堪。因此採用ERAS療程後，就能優化患者體能與營養，自然對術後復元狀況相差甚多。透過ERAS療程的最新儀器，手術時更能精準控制麻醉深淺，提升安全性。除了營養之外，術前就開始提升體能也相當重要，王照元醫師表示，如果術前身體狀況不佳如肌力不足，術後很可能就會變得無法行走，一旦變成臥床，未來生活品質、存活率都會大受影響。以ERAS照護方式來說，術前就會整合復健師、物理治療師規劃患者的體能、肌力訓練，從最簡單的走路，到騎室內腳踏車訓練肌力、運用瑜珈球或彈力帶訓練大腿內側肌力及核心肌群外，也可進行簡易胸推或抬膝運動，幫助體能強化，有助術後恢復與下床行走。透過術前、術中、術後的全盤規劃，就能讓患者恢復狀況更好。更多精采內容，詳見最新出刊278期《周刊王》和2164期《時報周刊》。《周刊王》與《時報周刊》聯姻，一套雙雜誌「旺透價39元」，2019/08/07起全省4大超商、全聯及美廉社強勢上架。想追蹤周刊王最勁爆消息、想掌握時報周刊最Fashion、最IN的娛樂流行資訊，請點讚粉絲團：https://www.facebook.com/want.ctw/
【大腸癌神復元3】麻醉猶如開飛機 所有機器精準化
【記者／張雅淳】過去ERAS療程在台灣鮮為人知，直到近年來麻醉科醫學會大力倡導之後，才增加不少知名度。國泰醫院麻醉科醫師郭書麟說，這是因為無論任何手術，麻醉都在其中扮演很關鍵的角色，所以當知道ERAS療程時，自然會想知道與傳統手術療程有何不同。郭書麟說，ERAS療程最大的特色就是「實證醫學」，也就是所有環節都有數據佐證，以前擔心飲食會增加麻醉風險，所以不管任何食物一律禁食8小時，現在可以依照食物種類來訂禁食時間，甚至在手術前2小時都可以補充水分、碳水化合物飲料。手術中的麻醉也一樣，過去端靠麻醉科醫師的經驗來決定麻醉深淺，現在有了各種新儀器輔助，麻醉科醫師彷彿就像機師一般，只要操作面前各種機器、觀看數據就好，麻醉安全大大提升。不只如此，過去嗎啡藥物的止痛效果最好，但副作用如頭暈、嘔吐卻讓患者望之生懼。郭書麟醫師表示，術前醫療團隊會與患者說明療程規畫，並先為病人補充營養、加強體能。現在則可以參考數據來透過多重方式止痛，例如先以非嗎啡藥物作為基底，再搭配硬脊膜外止痛、交感神經抑制劑、神經阻斷術等，每項藥物少量到不足以有副作用，但累積下來的止痛效果卻很強。這也是ERAS療程的精髓，郭書麟說，ERAS療程中總共包含約20種左右的項目，依患者病況、手術種類都不相同，每一項都略作一些精進，20項累積下來的成效就相當顯著，其中包含健保與自費項目，和傳統手術療程相較之下，大約需要增加2~3萬元費用。更多精采內容，詳見最新出刊278期《周刊王》和2164期《時報周刊》。《周刊王》與《時報周刊》聯姻，一套雙雜誌「旺透價39元」，2019/08/07起全省4大超商、全聯及美廉社強勢上架。