術後出血
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全台首例兒童「經導管三尖瓣膜置換術」 14歲少女術後3天出院
中國醫藥大學兒童醫院心臟科於今年九月，成功完成全國首例兒童「經導管三尖瓣膜置換術」，這次手術為14歲患有複雜先天性心臟病的女童小琪（化名）帶來健康的新希望。小琪出生時即被診斷為肺動脈閉鎖無心室中隔缺損，此病特徵為三尖瓣發育不良造成三尖瓣膜狹窄，雖然自出生後已接受一系列矯正手術與心導管氣球擴張術，但狹窄依然嚴重。多年前曾接受傳統的外科手術置換生物性三尖瓣膜，但由於瓣膜逐年衰退，功能喪失，病情逐漸惡化、身體越加虛弱。中醫大兒醫心臟科團隊經過多次討論與審慎評估，決定採用此一新式心導管介入術式「經導管三尖瓣膜置換術」，成功為小琪完成手術。術後各項評估結果顯示，新置換的瓣膜運作良好，小琪在術後第三天順利出院，狀況穩定。「經導管三尖瓣膜置換術」可讓病人免受再次「開心手術」之苦，近年來在國外醫學中心針對術後再次退化之瓣膜有不少成功經驗，國內也有少數成功案例，但僅侷限在成人，尚未有兒童手術的成功案例。該瓣膜最初是使用在成人「經導管主動脈瓣膜置換術」，今年九月，中醫大兒醫團隊考量小琪右心房與右心室的壓力差可能惡化原本受損的右心室功能，且術前評估顯示其STS分數（美國胸腔外科學會手術風險指標）超過8%，表示再次手術的風險極高；因此心臟科團隊竭盡全力尋找解決方案，決定讓她接受新式心導管介入術式-「經導管三尖瓣膜置換術」，術後有效緩解了長期右心房的高壓差，順利置換小琪衰退的舊瓣膜，創下國內兒童首例成功案例。中醫大兒醫兒童心臟科戴以信醫師表示：根據國外經驗，歷經多次心臟手術後，心臟產生的疤痕組織其收縮力道較正常組織弱，甚至可能導致心肌病變，進而產生心房或心室心律不整，惡化原先受損的心臟功能。同時因為心臟所在之縱膈腔，經多次手術會產生血管沾黏組織，不容易止血且術後出血風險高，使併發症與死亡率上升。中醫大兒醫兒童心臟科徐宗正主任說明，「經導管三尖瓣膜置換術」對已置換過三尖瓣膜的病人來說，是相對安全且有效的。其原理是用帶有新瓣膜的金屬支架，將舊的瓣膜壓扁，在相同位置進行置換，不用取出舊瓣膜。此技術僅適用於生物性瓣膜，金屬瓣膜雖然使用年限長，但無法重複放置。生物瓣膜平均壽命約10至15年，視病人的個體差異與生活習慣而定，部分情況可能提早衰退。值得注意的是，根據國外經驗，「經導管三尖瓣膜置換術」置換方式可多次重複進行，以延長瓣膜的使用期限。
她罹罕病靠葉克膜維生，終等到大愛肺臟 雙和醫院13小時馬拉松式換肺手術助重獲新生
【健康醫療網／記者張慈恩報導】受罕見基因性疾病「淋巴血管平滑肌增生症，簡稱LAM」的影響，40多歲的凃小姐自五年前發病以來，飽受胸悶、胸痛困擾，因肺部淋巴血管平滑肌增生導致瀰漫性肺間質改變，氧合指數每況愈下，嚴重時只要深呼吸就會引發氣胸無法呼吸，睡覺時也得戴上氧氣鼻導管來穩定供氧，不僅影響生活品質，也危及生命安全。肺部逐漸喪失功能 終等到大愛肺臟雙和醫院胸腔外科主治醫師郭光泰主任表示，凃小姐肺部逐漸喪失功能，雖兩年前已登錄肺臟移植等候名單，但一直等候不到合適的器官，今年6月更因嚴重呼吸衰竭住進外科加護病房，得用葉克膜（ECMO）搶救才得以維生，所幸在一個月後等到合適的大愛肺臟。若再晚一些，會相當不樂觀。專科團隊配合 北醫大體系首件肺臟移植成功案例雙和醫院在接獲通知後，由郭光泰醫師率領的肺移植團隊便立即啟動，進行資訊確認、血液及淋巴球交叉配對等術前準備，並率隊前往取得大愛器官，同日晚間由郭光泰主任主刀及資源整合，直到隔日下午才完成肺臟移植手術，歷時近13小時。不僅為北醫大體系首件肺臟移植成功案例，更是雙和醫院在移植醫學領域上的重要里程碑。雙和醫院程毅君院長指出，肺臟移植為外科高難度的手術，除捐贈前的篩選、配對等要求不易達成外，因肺臟與支氣管相連，且需長期與外界空氣接觸來進行氣體交換，感染風險大幅提升，其次則是胸腔部位血管錯綜複雜，出血問題、手術時長及術後的照護對醫療團隊都是考驗，需要多專科團隊的緊密配合才能克服難關。術後照護不得鬆懈 共照團隊助恢復郭光泰主任表示，凃小姐在術前裝葉克膜維生超過一個月，抗凝血劑讓術中、術後出血狀況變得棘手，後續透過雙重血漿換置術（DFPP）才逐漸改善，另外，凃小姐過去的氣胸病史，也讓胸腔沾黏問題更嚴重，本次移植手術不僅歷時長，難度也相當高，就像是超級馬拉松般困難；此外，術後的照護也相當重要，除安排呼吸治療師協助復健外，凃小姐臥床已久，背部、腿部肌肉出現萎縮、無力狀況，協助恢復肌力，進而提升生活品質為接下來的課題，在共照團隊近3個月的支持下，凃小姐行動及呼吸功能逐漸恢復，出院指日可待。
微創經口無痕切除手術不留疤 傷口癒合快、傷口小是愛美患者最佳選擇
20多歲陳男胸前有一道術後疤痕，多年來造成日常生活不便。陳男最近發現頸部有腫塊而求診，經診治為疑似惡性的甲狀腺腫瘤，原本擔心手術又會造成疤痕，經醫師建議，接受「微創經口無痕切除手術」後，腫瘤不僅完整切除，且沒有留下任何痕跡，更讓陳男重拾健康與自信。惡性甲狀腺腫瘤 不適合微創消融治療大里仁愛醫院甲狀腺外科巫奕儒醫師說明，陳男小時候因先天性疾患開過刀，造成胸前一道長長的疤痕，雖經多次處理仍難以抹滅，尤其去游泳池或海水浴場，都不敢只穿著裸胸的褲子，一定要套一件上衣或外套遮蔽，對胸前疤痕一直存在心理上的陰影。最近數月以來，卻發現頸部前腫塊，到放射科林偉哲教授求診，經診治為甲狀腺腫瘤且疑似惡性，不適合施作微創消融手術，於是轉介甲狀腺外科專科巫奕儒醫師。微創手術傷口癒合快、傷口小 手術輔助工具多元化巫奕儒指出，大部分甲狀腺結節為良性腫瘤，甲狀腺結節多為良性，甲狀腺癌僅佔其中的5-15%。如果結節過大或懷疑有惡性的可能，就會建議手術治療。但是，傳統手術會在頸部留下一道疤痕，容易影響美觀。而微創手術是利用內視鏡或達文西機械手臂，經口進行遠端手術，優點是傷口在黏膜下癒合快、不易見、且腫瘤清除率與傳統手術相當，適合要求美觀的愛美族群，因此，若發現頸部有異常腫大，應盡早到院檢查與治療。甲狀腺周圍的血液循環豐富，又緊貼頸動脈、喉返神經，一旦傷害可能造成大量出血及聲音沙啞等併發症，患者術後需要較長的復原時間；巫奕儒表示，目前已有手術輔助工具能有效降低甲狀腺手術的併發症，例如能量器械手術刀可大幅縮短患者手術時間，有效減少術後出血；而神經監測器則能保護聲帶，避免造成術後聲音沙啞，更是一大福音。家族史者需多加留意 男性也勿輕忽巫奕儒提醒，國人每3人就有1人有甲狀腺結節，尤其是女方直系親屬有家族史者，應特別留意；但男性也不能輕忽，建議高危險族群應做頸部超音波檢查。另外，如果容易變胖、新陳代謝差，卻找不出原因，有可能是甲狀腺異常，建議抽血檢查，及早發現、及早治療。
甲狀腺手術傷及神經風險高 術中這樣做保護神經減少組織損傷
一名52歲婦人多年前因甲狀腺結節腫大切除部分甲狀腺，術後恢復良好，但近年來覺得吞嚥不適，頸部有異物腫大，就醫檢查發現甲狀腺結節復發且有癌化的可能，因此決定再次手術治療。然而，多年前手術造成組織沾黏與解剖構造的改變，增加了神經及副甲狀腺的保留困難，經建議使用神經監測系統並搭配組織凝集儀避免神經損傷及減少出血，術後患者恢復良好，聲帶也未因手術而受損。甲狀腺疾病多 部分情況需手術治療甲狀腺是人體內分泌器官，掌管全身的新陳代謝，基隆長庚紀念醫院一般外科陳育賢醫師表示，常見以手術治療的甲狀腺疾病包含甲狀腺癌、良性結節腫大、甲狀腺機能亢進（葛雷夫氏症）、多結節性甲狀腺腫瘤、毒性甲狀腺結節、甲狀腺囊腫、甲狀腺炎等。陳育賢醫師說明，當發現有甲狀腺結節時，不須太過擔憂，多數情況是良性的，一般先以追蹤為主，若評估可能為惡性腫瘤（甲狀腺癌），或是在追蹤過程中發現結節逐漸變大，導致甲狀腺增大壓迫周圍組織，產生呼吸困難、吞嚥困難或神經壓迫等，就可能需進行手術。甲狀腺機能亢進則好發於年輕女性，若不積極治療，可能會影響心血管功能、肌肉骨骼功能、情緒焦慮等問題，對於女性也會影響月經週期與生育能力。甲狀腺機能亢進常見以抗甲狀腺藥物或放射性碘控制，但對於反覆發作、合併甲狀腺腫，或難治型機能亢進的病人，則需切除部分或全部甲狀腺來控制甲狀腺功能。甲狀腺手術雖常見 但小心併發症發生雖然甲狀腺手術很常見，但是由於手術過程中可涉及血管、喉返神經與副甲狀腺等重要結構，該注意導致併發症，因此仍需特別謹慎。陳育賢醫師進一步說明，甲狀腺的血流非常豐富，術後出血率約為2%，多發生於手術後2至4小時內，甚至可能延至數天，若血腫過大，可能引起呼吸困難，需迅速處理；而甲狀腺後方的喉返神經掌控著聲帶運動，因此損傷可能會導致聲音嘶啞，雖多數情況下3至6個月內會恢復，但仍有1%-2.8%患者可能永久性失聲，需進一步治療；位於甲狀腺附近的副甲狀腺在於調節鈣、磷平衡，影響骨骼健康和神經肌肉功能，術後有0.3%-49%可能產生暫時性副甲狀腺功能低下，導致肢體麻木或抽筋；2%-13%產生永久性副甲狀腺功能低下可能併發低血鈣，需長期服用或注射鈣離子及維他命D。術中這樣做 保護神經與減少組織損傷根據患者情況，手術可選擇搭配高階能量器械及神經監測系統。神經監測系統可即時監測喉返神經功能以保護神經；高階能量器械精確處理組織的特性有助外科醫生更好掌握手術過程，減少神經和副甲狀腺功能受損。陳育賢醫師說明，目前常見的高階能量器械包括超音波刀和組織凝集儀，超音波刀使用震盪熱能；組織凝集儀使用高頻雙極電流，可以同時切割組織並封閉小血管，達到止血並減少組織損傷，精確處理組織以減少出血並縮短手術時間，同時減輕疼痛、縮短術後恢復時間。術前多評估 術後遵醫囑 有助甲狀腺疾病復原陳育賢醫師提醒，甲狀腺是一個構造較為複雜的器官，選擇經驗豐富的手術團隊，包含前期制訂合適的治療計畫、手術過程中細心處理以及術後照護等，皆有助於甲狀腺疾病患者重回健康軌道。術後病友也應遵醫囑，除了注意傷口衛生、逐漸恢復活動量、保持均衡飲食與愉快心情之外，也要定期追蹤並與醫師密切合作以確保甲狀腺疾病的復原。
甲狀腺手術最憂術後出血 醫師曝「這樣做」治療更安全
手術是根治甲狀腺腫瘤方式之一。不過，醫師透露，甲狀腺的血流豐富，手術最擔心的風險是術後出血，過去就曾聽聞有病人血腫壓迫氣管，因此缺氧變成植物人的案例，要格外小心。建議治療前應與醫師主動溝通與討論，選擇更安全的方式進行診治。傳統手術傷口大、出血風險高蔡欣恬醫師指出，常見的甲狀腺腫瘤如良性甲狀腺結節、惡性甲狀腺癌。臨床上，如果甲狀腺結節過大壓迫到氣管、食道，導致呼吸不順暢、吞嚥困難，或是影響美觀，會建議手術摘除甲狀腺；若是甲狀腺癌可能還得廓清頸部淋巴結，合併放射性碘-131治療。術中器械輔助 病人治療更安全蔡欣恬表示，傳統手術傷口長達5～8公分，止血又是手術時重要環節之一，綁線止血耗費花時間，手術多半長達約1至1.5小時才能完成。目前可搭配組織凝集儀合併神經監測器，不僅可以加速手術時間，也降低術後出血的併發症風險，臨床上，病患接受度高，通常醫療保險都能給付。「病人手術時間短，麻醉時間減少、手術風險越小，降低喉嚨腫脹機率，縮短恢復期」。蔡欣恬解釋，組織凝集儀是藉由精準地控制且即時調整能量輸出的時間及功率，使組織與血管永久閉合，進而阻斷血流供應有效止血，幾乎不再需要綁線，不僅大幅縮短手術時間一半以上，讓醫療團隊與患者能更加安心接受治療。「甲狀腺手術也要避開小心喉返神經及上喉神經。」蔡欣恬說明，傷害喉返神經恐造成聲帶麻痺，而傷害上喉神經可能造成聲音沙啞或發不出高音等併發症，雖然喉返神經、上喉神經位置差異不大，但每位病患的甲狀腺腫瘤大小不一，或是二次開刀神經沾黏的程度不同，且肉眼無法準確分辨，利用神經監測器藉由電流刺激傳達神經訊號，就能精確避開喉返神經及上喉神經，大幅提升安全性，也能更快速完成手術。國際甲狀腺意識月 醫籲主動檢查甲狀腺蔡欣恬分享，5年前曾與海外醫療團隊到斐濟義診，因當地沒有甲狀腺腫瘤專科醫師，很多病人甲狀腺結節巨大，甚至有達10公分以上，「就像是掛著2顆椰子一樣」；然而，甲狀腺結節越大、手術難度越高，出血風險也越大。相較台灣醫療發達、就醫方便，蔡欣恬呼籲，每年1月是國際甲狀腺意識月，建議國人主動檢查甲狀腺，尤其甲狀腺腫瘤幾乎沒有症狀，有甲狀腺癌家族史者更應定期接受甲狀腺超音波檢查，萬一需要手術建議主動與醫師討論選擇更安全的治療方式。
全台逾350萬人隱忍關節疼痛 退化機率「女比男高4倍」
74歲的蔡先生近年膝蓋經常疼痛、走起路來關節像「落鏈」，後期簡直寸步難行、爬樓梯比登天還難！兩腳都必須進行人工膝關節置換手術。今年初先選擇在右膝動刀，但術後仍會感到關節卡卡的，總覺得「好像不是自己的膝蓋」，半年後輪到左膝時，在醫師的建議下，選擇搭配智能減痛機器手臂輔助，術後不僅能快速下床行走，更明顯感受到雙腳在舒適度及疼痛感上的差異。根據衛生福利部國民健康署統計，全台有超過350萬人飽受膝關節退化疼痛之苦，一年約有2萬人進行人工膝關節置換手術。然而，臺中榮民總醫院骨科部王證琪醫師指出，民眾普遍擔心術後疼痛及恢復期長的問題，因而對手術感到害怕而卻步。中國醫藥大學附設醫院骨科部人工關節科洪誌鴻主任分享，傳統膝關節置換手術的過程複雜、定位困難，患者傷口破壞大、需要較長時間康復，因此臨床上仍有2成患者不滿意手術成效，而近年來，已有智能減痛機器手臂的出現，能做為傳統手術的輔助工具，不僅能在術前規劃好開刀路徑，在術中也能減少對正常組織的破壞，降低疼痛感且加快復原速度，幫助患者能於術後更快速回到日常生活。 國人膝關節退化的盛行率約15%，長期可能演變為退化性關節炎，王證琪醫師表示，最主要的因素還是年紀，就像鞋子穿久了鞋底會被磨平，軟骨磨久了也可能造成軟骨磨損。另外女性由於荷爾蒙的關係，停經後會加速骨頭與軟骨的代謝，加上生活型態較常蹲以及先天骨盆比例比男性寬，因此在65歲後，女性關節退化的機率更是男性的3~4倍。王證琪醫師說明，依照關節磨損嚴重程度，會建議使用不同的治療方式，初期會先嘗試積極的保守治療，例如：復健運動、消炎止痛藥物、以及關節注射，不過當關節疼痛與病變太過嚴重，或是關節活動受限及明顯變形，進而影響到患者的日常生活時，通常就會建議透過人工膝關節置換手術治療，如果選擇搭配智能減痛機器手臂，可有效減輕症狀、矯正變形及改善關節功能。健保署統計，每年應有6萬名退化性關節炎患者有人工膝關節置換手術的需求，實際上僅有不到二分之一的患者接受手術，王證琪醫師指出，對手術的擔憂或迷思，導致許多患者寧可選擇忍痛或採取治標不治本的方式，卻反而導致膝關節嚴重退化到影響生活品質。洪誌鴻醫師分享，在膝關節置換手術過程中，醫師需要先切除受損的軟骨及部分骨頭，再換上人工膝關節替代，重建一個全新光滑的關節面。過往傳統手術中，醫師多仰賴自身經驗及術前的X光影像判斷，但每個患者的膝關節曲線、切骨角度都不盡相同，往往導致動刀了才發現與術前預估角度相差1-3度，部分患者術後抱怨「感覺不再是我的膝蓋」。另外，傳統手術中為了定位，必須以不銹鋼製長桿鑽入骨髓腔內，長桿相對短細不僅會影響定位，也可能增加一定程度的脂肪栓塞及術後出血。因此，洪誌鴻醫師分享，臨床經驗上，約仍有2成患者對於手術成效表示不滿意，像是膝蓋仍有異物感、僵硬等，而近年也出現智能減痛機器手臂這類手術輔助，有機會改善手術效果。智能減痛機器手臂可做為傳統換膝手術的輔助工具。洪誌鴻醫師說明，手術前，透過影像掃描重現患者膝關節3D骨模型，量身打造與患者原本一樣的人工膝關節尺寸及擺放位置；手術中，機器手臂能協助醫師在對的角度下刀，不需侵入性定位，並降低人為移動誤差，精準度可小於1mm，避免在術中碰觸重要區域，不但提升手術安全性，術後恢復更快。洪誌鴻醫師表示，每位病患骨骼身形都不同、需求也不同，醫師經驗豐富也難免遇到不熟悉的角度，機器手臂就像導航系統一樣，幫助醫師在面對不熟的路況時，不僅能引導至對的道路上，也能及時回報臨時狀況。王證琪醫師進一步說明，近年的人工膝關節置換手術皆追求個人化，例如會配合患者肌肉路徑進行手術，並搭配多模式止痛配方及麻醉科醫師的優化麻醉，可以做到讓患者手術當天即下床走路的術後加速康復療程，而機器手臂在術中即時運算、提供精準的數據與導引，包括軟組織平衡與下肢軸線，再搭配醫師自身經驗，輔助完成在各個彎曲與伸直角度下、關節內外側都十分平衡穩定的人工膝關節。國外報告也指出，相較於一般傳統手術，患者搭配機器手臂進行手術後會有更高的滿意度、活動度、與功能分數。洪誌鴻醫師也提醒，民眾如果出現膝關節退化症狀，應及早就醫，如需進行手術也不用擔心，現在已有智能減痛機器手臂，可以讓手術更加順利，鼓勵民眾可以多與醫師討論、找到適合自己的治療方式。
丁金聰被訴醫療過失 逆轉無罪確定
捲入台北市長候選人陳時中聚餐風波的知名的消化外科權威丁金聰，2012年擔任台北市立聯合醫院仁愛院區主治醫師時，被檢方起訴為周姓病患進行肝臟腫瘤切除手術後，未將周男送加護病房致死，台北地院依業務過失致死罪將丁男判刑10月，但台灣高等法院依據衛福部醫審會的鑑定報告結果，認為無法證明周男死亡與他有因果關係，逆轉改判無罪，檢方也未上訴，全案確定。本案曾經送交醫審會進行3次鑑定，第1次及第2次結果對丁男不利，不過，2017年間作成的第3次醫審會鑑定結果卻超逆轉，認為病人經施行心肺復甦術，故檢出之心肌酵素酶數值可能因此一按壓心臟動作而較正常值高，鑑定結果對丁男相當有利。這起案件是因檢方起訴指控，丁男在2012年7月13日上午替周男進行手術，術後送回一般病房，當晚周男發生術後出血、呼吸困難與疼痛，之後失去意識休克，經急救後16日凌晨死亡，丁男涉犯過失致死罪。一審台北地方法院認定丁男嚴重偏離醫療常規，逾越合理臨床裁量，違反應注意的義務，情節重大，且周男死亡有因果關係將他判刑10月，丁男不服提上訴。二審台灣高等法院，改採衛福部的醫審會在2017年的鑑定報告，認為未將周男送加護病房並沒有違合理的醫療專業裁量，且沒有證據證明丁的醫療行為導致周男死亡而有過失的犯行，因此在2019年7月逆轉改判無罪，檢方未上訴，丁男無罪確定。
【搏命當媽2】「像水龍頭沒關緊！」產後4周持續出血 下體赫然掉出手掌大血塊
37歲的王小姐經歷不孕、流產，好不容易總算懷孕成功，但從孕程6個月之後便頻頻子宮收縮。「其實我的個性比較大而化之，所以不會很緊張，有天發現有一點出血，中午吃飯時和同事講起，她們才叫我趕緊去檢查一下。」王小姐在滂沱大雨下狼狽趕往醫院，本以為只是去安胎，結果醫師直接要她住院準備剖腹產。那時王小姐才懷孕36周又4天，「原來我的子宮頸已經開半指了！」顧慮到安全，醫護人員急著將她推進手術室，王小姐只好自己填寫所有的手術同意書，幸好老公終於在最後一刻趕到醫院，陪著王小姐一起迎接龍鳳胎出生。生產相當順利，王小姐也到了月子中心休息，不過她的下體始終在出血，就像沒鎖緊的水龍頭一般，一開始以為是產後惡露尚未排乾淨，後來不見好轉，甚至一動就大流血，還流出半個手掌大的血塊，此時她已經虛弱的站不起身。取卵、流產手術都會對子宮造成侵入性的傷害，增加女性產後出血的風險。（圖／報系資料庫）「月子中心直接叫救護車送我去醫院，因為一直出血，於是再次進行子宮刮除術，希望把惡露清乾淨。」但術後出血還是沒有停止，醫師一看狀況不對，趕緊進一步使用顯影劑檢查，才發現王小姐子宮內竟有血管瘤。「俗稱血崩的產後大出血，大多數發生於剛生產完24小時內，而王小姐產後4周才發生，實在相當罕見！」國泰醫院婦產科醫師蔡明松主任說，王小姐子宮內的血管瘤原因不明，推測可能與一連串取卵、子宮鏡、剖腹產等因素有關。 (待續)國泰醫院婦產科主任醫師蔡明松透露，過去女性產後大出血，常常需切除子宮止血，如今透過「經導管動脈栓塞術」則可保留子宮，未來還能擁有生孕能力。（圖／蔡明松醫師提供）