違規查處室
」 健保署
健保署「違規查處室」近日遭解編 石崇良證實：盼回歸常態
健保資源有限，每年仍有醫療機構以不正當理由虛報費用，過去健保署統計，每年因醫療院所不實申報、詐領健保的金額達1億多元。健保署日前於5月24日公告上路的《全民健康保險法第八十一條涉及刑責移送司法機關辦理原則》，增訂A了10萬以上才需移送檢調的門檻。據了解，由於預期業務量將減少，健保署的任務編制單位「違規查處室」近日已遭解編，將所有人員歸建。《三立新聞網》報導，配合刑責移送司法機關辦理原則的修訂，健保署近日也將原本專門查A健保違規的單位「違規查處室」解編，健保署已沒有「違規查處室」，衛福部健保署署長石崇良也表示，確實近期健保署為配合《全民健康保險法第八十一條涉及刑責移送司法機關辦理原則》的調整，已將「違規查處室」人員做調整。石崇良表示，這次組織內部調整，確實和增訂10萬以上才需移送檢調的門檻，預料業務將減少有關；過去每一案都要移送檢調，要送檢調就要做很多的行政調查，每一次都是幾十頁的移送書，來來回回檢方也會要求補充資料，甚至還要出庭，但最終的結果多數都是緩起訴，並沒有好的行政效益在。這次調整盼將移送檢調行為明確化，案法規設計健保署負責行政處分，刑法的部分就是檢方的責任，還是回歸行政處分，該處分的還是加強處理，不要每個案件都拖了很久才給予應有的處分。目前所有人員也已規建原本單位，但此舉卻也讓部分違規查處人員感到灰心。對此，石崇良強調，「違規查處室」本來不是健保署的正式編制，是一個臨時任務編組，人員也都來自原來的各處室，是從各組室拉出來的。石崇良表示，會將「違規查處室」任務解編的另一大原因，則是近期健保醫管、醫審的業務增加很多，為了加速新藥審查的速度，也要投入人力。因此有必要讓原本已經人力不足的單位，拉出來所成立的「違規查處室」人員，回歸到本來醫審、醫管的專業。而不是為了一個任務編組成立一個單位，石崇良強調，要回歸到組織常態的運作才是正規，他也強調所有人員調整後職等都是相同的，沒有人員因而權益受損。「違規查處室」若解編，那原來的違規查處該如何進行？石崇良表示，相關違規查處的業務本來在各組室就有在做。以健保署企劃組來說，就有法制科的編制，相關的組成人員具備法制專業，才不會逾越法律常理和法規要求。
防疫保單今年出險達2000億 健保署嚴查濫用、打擊虛浮報健保費
金融法制暨犯罪防制中心舉辦「第二十一期防制保險犯罪研討會」，今（8日）是研討會第2天，金融消費評議中心主任委員洪令家從評議中心的職能介紹防疫保單爭議，她表示評議中心每年約有1萬件案件，每年約可解決3000件，7成是保險糾紛。今年因爲碰到防疫保單之亂，所收案件暴增，目前已有5萬件，其中約4萬件是防疫保單，幾乎癱瘓評議中心。而這次防疫保單事件也首度發生消費者抗議不被核保，以往都是不想保。同時也是中正大學法律系副教授的洪令家表示，評議中心處理金融消費糾紛屬於訴訟外解決紛爭機制，消費者完全免費，原則上3個月要做成決議，今年防疫保單出險金額高達2000億元的天價，評議中心為因應巨量防疫保單爭議，建置線上申訴和懶人包，還成立防疫保單工作專案小組，目前已開通防疫保單爭議申訴專區、及防疫保單線上評議申請，希望透過大宗爭議案件類型化處置，希望有助解決保單爭議。調查局洗錢防制處線索分析科長陳國進，則從金融情報中心與保險業可疑交易申報角度，介紹金融情報中心處理原則，例如分送相關資料，謹供情報目的，不得作為證據，也應注意保密。再以壽險公司分送類別來說，其中逃漏稅捐比例最高、達8成，其他是侵佔、背信、掏空、貪污賄賂等案件。調查局洗錢防制處線索分析科長陳國進表示，該局金融情報中心運作具有獨立性，分送相關資料，謹供情報目的，不得作為證據，也應注意保密。（圖／黃威彬攝）陳國進強調，金融情報中心運作具有獨立性，自主決定分析、請求分送特定資訊與否，核心功能與設立的既有機關有所區隔，應賦予足夠的財政、人力與技術資源，避免任何不當政治、政府或業界影響與干預，同時自主安排與國內或國外相關機關進行資訊交換。對於所有民眾密切相關的全民健保案件，衛福部中央健保署違規查處室專門委員白姍綺則以今年重大詐領健保案件，回顧健保署把關避免健保濫用的努力。她表示，常見的詐領健保違規型態分成保險對象和醫療院所兩種，在保險對象方面，分成冒用健保卡、詐領自墊核退費用，醫療院所則以未診治、未提供服務，卻申報醫療費用最多，至於保險對象和醫療院所共同涉及的違規案件，則是詐領商業保險和刷健保卡換物為最多。中央健保署違規查處室專門委員白姍綺呼籲民眾珍惜健保資源，未來將持續跨機關合作，共同打擊詐領健保案。（圖／黃威彬攝）在詐領健保案例方面，白姍綺則先舉犯防中心在2018年函送高雄林園區的地區A醫院濫用健保資源為例，還有民眾檢舉該醫院晚上10點到早上6點值班醫師皆為無照密醫，調查後發現確有虛報住院及密醫密護，不法金額約4000萬元，高雄地檢署今年2月8日起訴不法醫護及保險對象共17人。另一件是台北B婦產科集團利用剖腹產詐領保險案，經台北地檢署及刑事局來文11次，並尋求專業醫師意見及共同討論後，北檢今年7月31日起訴婦產科集團負責人等109人，罪名是詐欺取財和使業務登載不實等罪嫌。另外還有考駕照自費體檢卻申報健保等案件。白姍綺強調，健保是全民共享的資源，杜絕浪費與打擊虛報、浮報是當前最重要的目標。行政調查有限，往往只是冰山一角，但健保資料分析是查核不法的利器，未來將持續跨機關合作，共同打擊不法。
她看牙醫檢查口腔卻發現「被偷申報洗牙」 大嘆：很多人都沒做「這件事」
中央健康保險署（健保署）目前提供13歲以上之民眾給付每半年洗牙一次，若需要多洗牙就得自費。高雄市一名楊姓女網友日前在網上發文爆料，因牙齦腫脹至診所檢查口腔，明明沒有洗牙，事後卻發現被診所暗自申報洗牙項目，讓她氣炸痛批「真的很誇張」。原PO在臉書社團「爆怨公社」發文指出，過去曾從事牙醫助理，對牙醫看診時的一些檢查方式大概有所了解，8月24日因牙齦腫脹赴醫治療，期間醫師詢問是否要洗牙，不過她因固定每3個月就會去洗牙而拒絕。未料她9月28日利用健保APP查看就醫紀錄，竟發現被當時看診的牙醫診所莫名申報了3個象限的局部洗牙。原PO打開健保APP檢查就醫紀錄，意外發現被牙醫診所擅自申報洗牙項目。（圖／翻攝自「爆怨公社」臉書）原PO當下氣炸，隨即致電到診所質問，「我上個月去你們診所檢查，沒有洗牙，為什麼我看我的健保資料，你們申報幫我洗牙？你們真的很誇張，我當初就是看你們診所的網路評價很好，所以來這邊看牙齒，沒想到你們卻不實申報。」她接著又說，自己有定期檢查就醫紀錄、申報資料的習慣，才發現被牙醫診所亂搞，「那要是其他人或不知道的民眾呢？不就也這樣被亂申報？」對此，接聽電話的牙醫師回應「我會再了解一下」、「還是說我上次建議妳做的雷射，我這邊給妳優惠」、「妳之前也做過牙助，大家都是業內，這次就這樣子好嗎？還是說我會去撤除掉妳洗牙的健保數？」對於牙醫師的回答，原PO則表示「會再考慮」後便馬上掛電話，並向高雄市健保局投訴。事後牙醫診所的人員打電話給原PO表示，經過查詢後發現，醫生病歷上的紀錄和櫃台輸入的資料有所出入，所以才會造成問題的發生。不過此番說詞讓原PO傻眼，沒想到診所方竟把錯誤歸咎在牙醫助理打錯資料來推卸責任，她於是反問診所人員，「那妳把我的病歷拍給我看啊？昨天醫生都說，『大家都是業內，這事情就這樣子了好嗎？』妳把錯誤推到牙助身上只會讓我更生氣！」原PO透露，之前從事牙醫助理，看過許多民眾的牙結石厚到需要洗牙的地步，但經電腦一查，卻發現他們半年內才在別間診所申報過洗牙。當時對於這種情形，許多患者都相當不知所措，原PO一問之下得到的回覆多半是，「沒有啊，他們沒有幫我洗牙。怎麼會這樣？那我要怎麼做？」原PO坦言，健保給付可讓民眾半年洗牙一次，未滿半年就不能用健保給付洗牙，民眾只能選擇自費或去診所要求洗牙，否則就得再等半年。她也說，很多叔叔阿姨，甚至年輕人平時不會去查看就醫紀錄和申報的資料，就可能像她一樣被診所亂搞，「等到真的需要洗牙了，卻無法得到妥善的治療。」據《東森新聞》報導，健保署違規查處室專門委員白珊綺表示，若發現診所疑似有違法的行為，會先對患者進行訪談，確定醫師有違法或不當作為就會進行裁處，最嚴重可導致停約或處以罰鍰。另外，遭控的牙醫診所目前未對此事做出回應，仍待相關單位釐清。
民眾打疫苗！診所「誤刷」健保卡 全台收回2600萬健保費
醫療界流傳健保署行文全台各醫療團體要求為民眾打COVID-19疫苗「誤刷」健保卡的醫療診所「更正」刷健保卡資料，經查全台初步收回約2600萬元健保費，健保署副署長蔡淑鈴證實此事，她表示，可能宣導不足以致誤刷，讓醫療診所有「自清」機會，以免觸法。健保署8月初行文中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國基層醫療協會、中華民國區域醫院協會等各單位，「道德勸說」各團體轉知醫療院所，勿以單純到醫療院所接種疫苗、沒有就醫的民眾為對象，虛報健保費用，如自行檢視有申報錯誤情形，8月底前洽健保署各分區辦理更正。健保署違規查處室副組長董玉芸指出，由於醫療院所持續回報更正，健保署仍受理中，初步統計至9月初全台各地有數百家醫療診所更正、共收回約2600萬元的健保費。董玉芸說，依《健保特約管理辦法》第46條規定，醫療院所在該署尚未展開調查前，主動修正健保申報資料，可避免被追究行政責任，此次接種COVID-19疫苗的量很大，才會行文通知。據了解，嘉義檢調會同健保署8月初調查嘉義市一家績優診所涉詐領健保費、民眾打疫苗盜刷健保卡，不法獲利共約6000萬元，引起健保署高度關切，而有提醒醫療院所「校正回歸」健保費申報之舉。