高雄民生醫院
」 民生醫院 高雄 醫療疏失 高雄市立民生醫院 免職高雄民生醫院狂爆醫療疏失!5月又輸錯血 醫檢師記大過
高雄市立民生醫院繼今年4月開錯刀事件後,昨(24)日又被議員爆出5月還有一起輸錯血的案件。對此,高雄市衛生局證實此事,強調已對涉嫌疏失的醫檢師,記一支大過懲處。國民黨高雄市議員陳麗娜昨日在質詢時,點名民生醫院在開錯刀後仍不斷出包,包括病患輸錯血送入加護病房、急診室看錯病人、延誤患者轉診就醫逼家屬抬棺抗議、借長庚醫師牌照執業卻無實際看診。高市衛生局說明,民生醫院當時在輸血程序中出現嚴重疏失,病患險些喪命,院方在緊急處理後,患者康復出院。涉事的醫檢師因此被記一大過,該院於5月27日主動通報重大醫療事故平台。至於涉借長庚醫師牌照執業一事,民生醫院強調,「未有」長庚醫師借牌不看診事宜,目前與長庚醫院合作為心臟血管外科,每週一診,週三會搭配心導管手術開刀,另長庚急診醫師每月「醫療合作」約12班。而醫療爭議抬棺案,院方先前已說明,此案經外部專業審查尚無缺失,已於10月11日由衛生局完成調處程序,目前進入司法程序。有關急診室看錯病人案例,民生醫院指出,是私人護理之家送錯A住民至醫院,身上卻是B住民的證件, 急診護理師依規定執行病人辨識,主動發現並等待家屬到場確認,及時發現並通報病安事件。
高雄名醫「開錯刀」遭醫院處分 本人不滿被免職依法提出救濟
先前高雄民生醫院發生一起醫療疏失,一名黃姓男患者因為血壓過低身體不適住院,沒想到卻被工友「推錯人」送進手術房開刀,直到手術完成才發現。事後院方也坦承疏失,並追究5名相關人員疏失,記過處分,其中陸姓執刀醫生還涉嫌偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,遭免職處分後,日前有傳言陸姓醫生改為停職處分,對此,高雄衛生局回應了。據了解,這名黃姓患者平時住在養護之家,住院時身邊沒有家人陪護,同病房的張姓男病患原本要進行胸腔引流手術,但當天協助推送病患的工友錯把黃姓患者推進手術室,且相關人員未按照標準流程進行病人辨識,而黃男因中風無法表達,最終導致手術完成後才發現錯誤。當護理師準備給黃姓患者用藥時,發現他不在病房,才意識到工友推錯人,雖然立即通知胸腔外科,但黃姓患者已經完成手術並被送回加護病房觀察。民生醫院事後發布聲明,表示工友、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師均未依標準流程進行病人辨識,導致此次嚴重疏失。院方對這5人進行了記過處分,其中陸姓醫生大過一次,其餘4人記過一次,然而衛生局調查發現,陸姓醫生在得知開錯刀後,涉嫌篡改病歷,因而加重處分,予以兩次大過並免職,並依法移送法辦。不過陸姓醫生事後在臉書上對此事做出說明,為病房人員的疏失致歉,但強調自己沒有偽造文書,也未干涉病房和手術室的交班及運送程序。根據《ETtoday新聞雲》的報導,高雄市衛生局副局長兼民生醫院代理醫療副院長潘炤穎表示,經過民生醫院考績會審查,陸姓醫生被記二大過並予以免職,目前當事人正在依法進行救濟程序,潘炤穎也強調,醫院沒有將免職改為停職處分的情況。
高雄民生醫院「開錯刀」! ICU名醫坦言:不是只有責備與懲罰
高雄市立民生醫院4日驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現「開錯刀」。最終高雄市政府衛生局除對院方開罰50萬元、懲處涉案5名醫護外,還免除院長的管理職務,並針對偽造病歷登載、企圖掩蓋疏失的執刀醫師陸希平採取2大過免職處分。對此,同為醫療人員的ICU名醫陳志金今(13日)發文直言,雖然結果令人難過,但也是一個很好的學習與改善的機會,「謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!」陳志金今在臉書粉專《Icu醫生陳志金》發文表示,「每一次發生重大病人安全事件,雖然令人難過,但是,也是一個很好的學習與改善的機會,和大家分享這篇2011年事件發生當下我寫的文章,也找出後來衛福部的調查結果來比對。 」陳志金2011年曾寫道「5個歡喜變成5個恐懼、5輸的局面」,當時台大誤用1名愛滋感染者所捐贈器官,導致5名接受器官移植的患者遭受愛滋病毒威脅。該次的重大病人安全事件,是團隊溝通與團隊合作失效的結果。國內積極的推動醫療團隊資源管理(Team Resource Management,TRM),強調跨領域甚至是跨院際的團隊合作的教學,正是為了預防這類重大事件而設計的。以下就團隊溝通與合作、愛滋病感染者的隱私與病人安全、捐贈者器官維護三個面向來探討此次的事件。1.資訊的回覆確認,與雙重查核電話上接受到的訊息,需要覆誦再確認(check back),確認訊息是無誤的被傳遞。「Reactive」或「Non-reactive」透過電話的傳達,的確容易會產生誤解。協調師應該回覆確認:「Non-reactive,陰性/negative嗎?」檢驗師若能再雞婆一點,加上「是陽性/positive,請小心喔!」或是,「請加做Western blot確認」、「是要器捐嗎?好可惜喔!這器官不能用了。」訊息的確認,必須與源頭做確認:此次事件,檢驗結果的源頭是檢驗科(或是檢驗師所輸入的資料)。手術劃刀前的Time out(在關鍵的時刻暫停做重要的確認)是要依查檢表(checklist),兩人以上,再次確認重要的訊息,查檢表的HIV陰性是應該以看到正式報告為準。沒看到正式報告,就登錄器捐中心,以致後來的成大是與器捐中心來核對的,當然也一定會錯。2.重要資訊的即時傳遞HIV結果陽性,按照目前的做法,是需要立即傳呼醫療團隊成員的。現在的醫學中心,不太可能沒有這種通知機制的。可能是因為病人還在外院,沒有依常規送檢(可能連病歷號碼都沒有),所以無法得知要傳呼給誰?(一般是傳呼給開檢驗單的醫師,或是病人的主治醫師。)3.跨院作業、偏離常規作業的風險很多的管控措施都是針對常規作業訂定,而且每家醫院不盡相同,因此,若有緊急需要,必須要跨院作業或是偏離常規作業,常常出錯的風險是增加的。4.Sir Liam Donaldson曾經說過的「病安名言」:“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.”意指「人非聖賢,孰能無過」,但隱匿是不能被饒恕的事情,同時也要從錯誤中學習。否則就會是捐贈者家屬、受贈病人與家屬、手術醫療團隊、醫院(百年台大的名譽)、國家(衛生署及台灣移植的國際風評),五輸的局面。陳志金也在文末總結,謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會,而不是只有責備與懲罰!共同努力的推動TRM,塑造一個良好的團隊合作風氣與更安全的文化。應該記取教訓,把握這個改革的契機,好好的檢視系統與流程,落實推動TRM,深耕病人安全文化;希望不會又是懲處一兩個人就了事。
高雄民生醫院「開錯刀」犯低階錯誤 名醫曝禍首就是「催」:犯了兵家大忌
高雄市立民生醫院4日驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現「開錯刀」。最終高雄市政府衛生局除對院方開罰50萬元、懲處涉案5名醫護外,還免除院長的管理職務,並針對偽造病歷登載、企圖掩蓋疏失的執刀醫師陸希平採取2大過免職處分。對此,整合醫學專科醫師姜冠宇認為,其實開錯刀事件的禍首在於「一個字」:催,直言治療錯人這種低階錯誤真的是兵家大忌。姜冠宇醫師昨(12日)在臉書發文指出,他認為開錯刀事件最重要出錯原因就是一個字:「催」,雖然醫療場域是複雜場域,容易出錯無可避免,但那是指病人滿意度的部分,今天「治療錯人」這種低階錯誤真的是兵家大忌,「沒有做好足夠的確認,就要上路這其實是醫療產業的大忌」, 當然也可能是其他領域產業的大忌,他也直言,「這是很多台灣人的通病,不顧大家的困難,要快又要好,其實是相當危險的。」姜冠宇醫師還分享親身經歷稱,他很久以前當住院醫師的時候有一位主治醫師很嚴格也很兇,表定八點整甚至更早就要查房,也不給下面任何喘息時間,只要讓他查得不順,就破口大罵,「結果下面就不報加班之下,都提早一小時上班,我這種通勤需要耗費較長時間,是很倒霉的,常常準備不夠就被罵得委屈往肚子裡吞。」至於有沒有照顧病人的品質提升?姜冠宇醫師坦言:「其實我覺得還好,但是除了累,就只是練就了肚子很能吞下委屈,李登輝那一套戒急用忍,我練得爐火純青,就這樣而已。」姜冠宇醫師也回憶,其實病人不僅並未從這樣的習慣中得到好處,他們也只會感受到主治醫師的急躁和不耐煩而已,甚至還會跟主治醫師產生更多誤會,事後也會有更多怨言。因此如今當上主治醫師的他,除非特殊狀況、否則絕對不會七早八早要求查房,「你就好好吃個早餐,喝一杯咖啡,處理一下信件和文件,讓下面的人都準備好,再一起查房,大家笑著上班,病人情況也掌握得清清楚楚,不是很好嗎?」姜冠宇醫師也在文末呼籲:「事可以做順,但是不要急,正確是急不來、催不來的」,他也分享一本商管當紅學者Amy Edmondson的新書《正確犯錯》,雖然是商管書,但內容提及了大量醫療案例,而作者後來也應用檢討錯誤的模型在醫療,評價很高,讓大家思考在多元職場上該如何改進和預防下一次低階錯誤,「很適合醫療界和非醫療界的朋友大家一起來研讀喔!」
開錯刀醫師陸希平扯「間接救人」 高雄民生醫院、衛生局火大回應了
高雄市立民生醫院驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名中風無法表達的黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現開錯刀,事後執刀醫師陸希平甚至還偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,11日已遭衛生局決議2大過免職處分。對此,陸希平昨(12日)親上火線,表示並未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話通知病人血壓不穩趕去處理後,才知道開錯刀,並強調「絕無造假病歷」,甚至還「間接救了病人」。對此,高雄市政府衛生局及民生醫院12日晚間雙雙發聲明還原事發過程,直指陸希平說謊。陸希平昨親上火線回應爭議,他聲稱當天上午8點到醫院後,第一台手術是由開刀房跟病房跟病人進行身分確認和所謂的交接,再由病房送病人至開刀房去,他當下本身是在醫院其他單位巡房的過程當中突然接獲麻醉科的電話,告訴他送來的這個黃姓病人(應該要開的是張姓病人),血壓相當不穩,低到50、30左右,他才下去處理,「報傳有些人說是我推病人從病床去開刀房,這是不對的,是由病房跟開刀房直接去完成交接。」當他知道病人送錯後,陸希平也稱他馬上就和機構相關負責人聯繫,因為黃姓病人本身無行為能力,也沒有家屬,所以跟機構相關法定代理人以及值班護理長取得同意書,並且做完整的病情解釋,然後以緊急病案方式去完成事後同意書。事後黃姓及張姓病人也都回到病房,病情相當穩定,「雖然我已經被醫院解除職務,但我直到今天下午還是有給這兩位病患打氣關心,親自到病房換藥。」至於偽造病歷部分,陸希平堅稱絕對沒有竄改任何病例,「同意書是我親自去撰寫有關醫師應該寫的部分,有關該在病人家屬或病人法定代理人去簽名的部分,我是請開刀房護理師交給機構的護理長,她可能是用傳真去運送,去完成這份同意書。我是絕對不會去寫我不該寫的部分,對黃姓病人來講,我是這樣去做的。」不過高雄市立民生醫院12日晚間卻發出5點聲明打臉陸希平:1.「陸姓醫師表示未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話才趕去處理乙節」,根據調查,陸醫師4月4日上午7:57從開刀房打電話至「一般病房」,詢問開刀病人為何還未送至?隨後親自前往病房護理站,指示必須立即將病人送至手術室,隨後並親自前往病房護理站指示,必須立將病人送至手術室,不過當下護理師與手術室均表示該病患預排刀為8:30,依照院內SOP手術室程序尚未完備,請陸醫師等候手術室通知病房後,才能將病人送至手術室。但陸醫師不願等候手術室通知,仍執意「親自指示」工友將指定病人立刻送往手術室,且8:00至8:30該時段正逢病房護理師進行交班之時間,因忙碌時刻故無法當下與工友確認送出病人之身分。2.當天陸醫師與黃姓病人幾乎同時抵達手術室,陸醫師隨即催促相關同仁立刻上刀。麻醉醫師對該病人進行麻醉評估時,告知病患血壓偏低、不宜手術,但陸醫師仍堅信病患接受手術後即可恢復,不採信麻醉醫師之評估,執意上刀,直至此時團隊仍無人察覺病人送錯。3.黃姓病患原本就不是陸姓醫師的病患,是單純因「內科疾病」收住院治療,「無照會外科手術之需求」。與陸醫師自述「麻醉科因病人血壓不穩定,才通知他前往處理」之情事不符。4.陸姓醫師發現病患錯誤後,在手術後親自致電通知送病患入院之護理機構,要求補簽「同意書」,此節疑涉嫌簽署不實之同意書,皆有明確之相關事證,本局已函送高雄地方法院檢察署調查。5.陸姓醫師非自願離職乃是本院經法定程序審議處分大過2次予以免職。高雄市政府衛生局也發聲明表示,依照院方醫品病安委員會調查、本局約談相關醫事人員陳述,4月4日當天上午主刀醫師陸希平明確逾越院方既定程序事證明確,是導致本起重大病安事故之主因,且經審閱病歷紀錄,發現主刀醫師陸希平不但開錯刀,且事後涉病歷登載偽造同意書企圖補救。陸醫師雖聲稱「間接救人」云云,卻挑戰醫療專業與倫理之虞,除經院方人審會決議免職處分並移送地檢署偵辦外,亦將依據行政調查事證並參採陸姓醫師之自述說明,儘速召開醫師懲戒委員會議處,堅定捍衛病人安全的醫療核心價值。
高雄民生醫院「開錯刀」 主刀醫師陸希平發聲否認造假病歷
高雄市立民生醫院發生「開錯刀」的醫療疏失,執刀醫師陸希平甚至傳出想息事寧人製造假病歷,不過陸希平12日親上火線,表示並未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話接到通知病人血壓不穩趕去處理後,才知道開錯刀並強調「絕無造假病歷」。根據《三立新聞網》引述陸希平說法,針對這次醫院開刀開錯病人事件,造成民眾對醫護人員一些相關負面觀感,對大家表示深深抱歉,他也還原開刀始末,當天上午8點到醫院後,第一台手術是由開刀房跟病房跟病人進行身分確認、交接,再由病房送病人至開刀房去,「報傳是我推病人從病床去開刀房是不對的,是由病房跟開刀房去完成交接」。陸希平還表示,「我本身是在醫院其他單位巡房當中突然接到麻醉科電話,告訴我說送來的病人(即送錯的黃姓病人)血壓相當不穩,我一聽就趕快下去處理,我們處理完後才發現是錯的,我們大概花十幾分鐘時間做完整處理,之後還包括打點滴,總共時間是幾十分鐘,處理好後病人生命徵狀改善,之後電話打來才說病人送錯了」。當他知道病人送錯後,陸希平馬上和機構相關負責人聯繫,「因為這病人本身無行為能力、沒家屬,是跟機構相關法定代理人跟值班護理長取得同意書並且做完整的病情解釋,因為屬於緊急狀況,所以我們是以緊急病案方式去完成事後同意書,因為接著開張姓病人手術,這兩位病人(黃及張)都回到病房,病情相當穩定,雖然我已經被醫院解除職務,但我直到今天下午還是有給這兩位病患打氣關心,親自到病房換藥」。針對竄改病歷部分,陸希平強調絕對沒有竄改任何病例,「同意書是我親自去撰寫有關醫師應該寫的部分,有關該在病人家屬或病人法定代理人親自簽名部分,我是請開刀房護理師交給機構的護理長,她可能是用傳真去運送,去完成這張同意書」,陸希平表示,只有寫自己的部分,絕對不會去寫不該是他寫的部分。
高雄民生醫院「開錯刀」 麻醉醫曝「最危險因素」:一點都不想譴責!
高雄市立民生醫院驚傳醫療疏失,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師竟然都沒有核對身分,就對1名黃姓男病患開刀,結果手術完後才發現開錯刀,事後執刀醫師還偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,昨(11日)已遭衛生局決議2大過免職處分。對此,麻醉科醫師石崇志認為,他一點都不想譴責,「我覺得會有這種事情發生在如今的環境中不意外,一忙起來,我自己也不一定能防堵住這樣的疏失」,但他也直言,那些嘗試打破規則、不照常規走的人最容易出事。石崇志11日在臉書發文向民生醫院開刀房的工作同仁喊話,是人都會犯錯,如果環境呈現高壓超時、缺人過勞、醫師逼迫的狀況,犯錯的機率會大幅上升。品管病安事情從來都不是要究責個人,而是要以系統性的觀點來解決問題,避免事件發生。所幸事件沒有造成重大傷亡,只要謹記教訓往前看,事情都會過去。「別被新聞究責所干擾,反而心不在焉,甚至影響接下來的照護工作。」針對仍在開刀房工作的麻醉同仁,石崇志也指出,「我們是病人清醒時的最後一道防線。要醫療品質就不會有高效率與高翻桌率。高級餐廳不會因為拚翻桌率,逼著你快點吃完。而有品質的麻醉,如同法式料理是值得等待的。」石崇志也坦言,昨晚看到相關新聞時,他一點都不想譴責,「我覺得會有這種事情發生在如今的環境中不意外,一忙起來,我自己也不一定能防堵住這樣的疏失,只是剛好我運氣比較好。畢竟連台大醫院都曾發生愛滋器官移植了。」不過他也直言,想要打破規則、不照常規走的人最容易出事,「VIP syndrome覺得自己是特別的,不要跟一般人一樣,但是在醫院裡面,通常這樣是最危險的(不管VIP是醫師或是病人)。」石崇志也在文末強調,如今環境不好,開刀房人力不足或加班壓力大時,更須小心留意,「希望民生醫院的員工要打起精神向前看,全心照顧好病人。麻醫的影響力應該是可以被全台灣開刀房看見的吧?」
高雄民生醫院出包非首次 女童手骨折開刀「智商剩48」
高雄民生醫院發生開錯刀事件,院長顏家祺免職、主刀醫師陸希平免職移送地檢署調查。據了解,這起事件並非民生醫院第一次出包,2010年就曾發生12歲女童骨折開刀,結果疑似因麻醉拔管時間出錯,智力從111降為48,讓家屬相當不能接受。回顧14年前,民生醫院也曾發生一起重大醫療疏失,12歲女童因骨折開刀,怎料到疑似因麻醉拔管時間出問題,使得女童的智力從111降為48。當時醫院強調,手術過程沒有問題,已盡力,讓家屬相當不能接受。前總統陳水扁兒子、高雄市前議員陳致中痛批,看到高雄市立民生醫院發生搞錯病患開錯刀,實在不敢置信,令人毛骨悚然,其實民生非第一次出包,之前在議會曾關切過因它的評鑑沒通過,導致外籍移工體檢業務大停擺進而影響市庫收入上千萬元的紕漏。針對此次開錯刀事件,高雄衛生局表示,4日當天主刀醫師陸希平逾越既定程序開刀致使發生重大病安事故,前揭事證業經議處乙大過並移付醫師懲戒在案,惟審閱病歷紀錄並訪談事件相關人等,發現主刀醫師陸希平不但開錯刀且事後涉嫌病歷登載偽造,經人審會議處再記乙大過,共計2大過予以免職。高雄衛生局說明,病歷紀錄陸姓醫師於4日8時40分病患進入手術室後,僅確認病歷及手術部位,卻疏漏注意病患身分識別,即進行手術,且後續發現病患錯誤後,於9時50分事後通知送病患入院之護理機構要求補簽「同意書」,疑涉簽署不實之同意書,除前揭免職處分、移付醫師懲戒外,民生醫院亦主動提供相關事證移送地檢署調查。
高雄民生醫院「開錯刀」 醫師企圖竄改病歷…遭2大過免職
高雄民生醫院驚傳醫療疏失,一名黃姓男患者被開錯刀,2名護理師、麻醉醫師和執刀外科醫師都沒核對身分,手術完成才發現,事後執刀醫師還涉嫌偽造病歷登載,企圖掩蓋疏失,今(11日)遭衛生局決議2大過免職處分。據悉,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師,進行病患傳送;4日早上8點,主治醫師卻跳過流程,直接打到護理站,要求傳送病人,導致後續一連串失誤。院內人士透露,主刀醫師堅持要在交班之際,早上8點送患者進刀房,當時護理站忙著交接,主刀醫師還一直催。院方調查,工友、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師,都沒有實際按照標準流程進行病人辨識,導致嚴重疏失,5人均被追究責任與記過懲處,主刀的陸姓醫師大過乙次,其餘4人則是記過乙次。衛生局調查還發現,陸姓醫師得知開錯刀後,還涉嫌竄改病歷登載,衛生局決定加重處分,予以2大過免職,並依法移送法辦。對此,高雄市衛生局副局長潘炤穎表示,第一時間就要求醫院要積極的關懷照顧,目前院方針對開錯刀患者已進行加護照護,並向家屬致歉。同時院方已召開人審會,究責5名相關人員均記過處分。高雄市衛生局已要求院方提出改善方案,並開罰5萬到50萬。
民生醫院開錯刀「中風患者任人宰割」 徵人無需經驗!醫嘆:能不出錯嗎?
高雄民生醫院爆發重大醫療疏失,病房內一名黃姓男患者被開錯刀,原本是因低血壓住院,並與另一名張姓男患者住同一間病房,4日張姓男病患因胸腔膿包要做胸腔引流手術,但協助推送患者的工友卻搞烏龍,錯把黃男推進開刀房,而黃男也因中風無法表達,直接被送進手術室。據了解,黃男平日住在安養中心,由社會局支付補助。院方今日還原當日經過,依照標準流程,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師,進行病患傳送;4日當天早上8點,主治醫師卻跳過流程,直接打到護理站,要求傳送病人,導致後續一連串失誤。院內人士透露,主刀醫師堅持要在交班之際,早上8點送患者進刀房,當時護理站忙著交接,主刀醫師還一直催。衛生局今日依法懲戒主刀醫師大過乙次、並依醫師法第25條規定移付懲戒;麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友「未依規定落實病人辨識」均記過乙次。原任院長顏家祺則免除管理職務,免兼院長。胸腔科醫師蘇一峰也在臉書PO文表示,民生醫院在人力銀行上大徵才,從開刀房,加護病房,門診,急診,長照都徵護理師,最可怕的是「工作經驗不拘」,蘇一峰感嘆「這樣能不出包嗎?」,他認為台灣的醫療困境在於健保點值太低,導致醫護人力流動太快,老鳥做了幾年就離開,因為太累了,所以醫療現場愈來愈多新人,因此出錯的機率自然會提高。蘇一峰並透露「好多醫院都是這樣,令人毛骨悚然」!
高雄民生醫院開錯刀原因曝光!名醫「這堅持」鬧出大烏龍 陳致中曝出包非首次:毛骨悚然
高雄民生醫院發生重大醫療疏失竟然「送錯人、開錯刀」,整個過程中,從病房護理師、手術室護理師,到麻醉跟執刀外科主治醫師都沒察覺,對此,民生醫院院長顏家祺道歉,並隨即召開人事審議會議對於疏失5人追究責任並記過懲處,而這名主刀醫師身分也被起底,在胸腔外科界頗具盛名,當日堅持要在護理師交班時間開刀,並略過手術室,直接通知護理站傳送病人,而患者因中風也無法表達,胸腔白白挨了一刀。民生醫院院長顏家祺道歉,強調將妥為留意2病患健康。(圖/翻攝畫面)這名黃姓病患被工友推進開刀房,進行胸腔引流手術,最後竟是烏龍一場,需要手術的病患為同病房的張姓病患;「送錯人、開錯刀」且從病房護理師、手術室護理師,到麻醉跟執刀外科主治醫師都沒察覺,導致黃姓病患白白挨刀。據了解,黃姓病患和張姓病患住在同一間病房,當天安排張姓病患進行胸腔引流手術,豈料,護理師準備給藥時,才發現因為低血壓住院的黃姓病患不在,這才發現送錯人進開刀房,想要緊急阻止醫師進行手術,但已經來不及,胸腔引流手術早已完成,黃姓病患也被送往加護病房觀察,目前引流管已經拔除,身體沒有不適。據了解,黃男平日住在安養中心,由社會局支付補助。民生醫院發生「送錯人、開錯刀」離譜事件,且從傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師,甚至外科主治醫師都沒人發現;對此,民生醫院院長顏家祺表達對此事件表達深切檢討及歉意,目前兩位病患身體狀況穩定,生命跡象穩定,沒有明顯的後遺症,醫護團隊並將妥為留意及照護受影響兩位患者的健康。前高雄市議員陳致中表示,民生醫院已非第一次出包。(圖/翻攝陳致中臉書)經醫療品質暨病人安全委員會調查後,確認以上5人均未確實依照標準作業流程進行病人辨識,並隨即召開人事審議會議對於疏失5人追究責任並記過懲處,民生醫院並全力配合衛生局調查與處分。民生醫院表示,本院訂有病人識別標準作業及手術病人辨識及手術部位、手術程序確認作業標準,未來將持續加強嚴控內部病人安全教育訓練,嚴防類似事件發生,以維病患權益。院方同時還原當日經過,依照標準流程,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師,進行病患傳送;4日當天早上8點,在白班、晚班交接過程時,卻是主治醫師跳過流程,直接打到護理站,要求傳送病人,導致後續一連串失誤。另據《ETtoday新聞雲》引述院內人士透露,主刀醫師堅持要在交班之際,早上8點送患者進刀房,當時護理站忙著交接,主刀醫師還一直催,「堅持要8點第一刀」。這名主刀醫師是主任級胸腔名醫,在外科服務逾30年,在胸腔外科頗負盛名,曾於台大醫院、中山附醫等醫院服務,為教育部部定教授,專長為乳癌、乳房外科手術、肺積水、氣胸,不過多年前曾登上社會新聞版面,因社區主委粗暴剷除庭園內種植的樹木,他出面護樹卻被控告竊盜;在醫療專業部分,也數度上過新聞,患者甚至送上鮮花致謝。這起離譜烏龍事件曝光後引發各界譁然,包括前高雄市議員陳致中也表示其實這次已經不是民生醫院第一次出包,「看到高雄市立民生醫院發生搞錯病患開錯刀,實在不敢置信,令人毛骨悚然」。他認為,該院螺絲不只沒拴緊,且已掉滿一地,呼籲市府應徹底整頓讓市民放心。陳致中之前在議會曾關切過因爲評鑑沒通過,導致外勞體檢業務大停擺,進而影響市庫收入上千萬元的紕漏。這次又再次發生病人因低血壓入院遭開胸引流事件,讓陳致中直呼「太離譜」而衛生局也依法懲戒主刀醫師大過乙次、並依醫師法第25條規定移付懲戒;麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友「未依規定落實病人辨識」均記過乙次。原任院長顏家祺則免除管理職務,免兼院長。
高雄民生醫院認離譜疏失 5醫護「推錯病患」開完刀才發現!
高雄發生重大醫療疏失,民生醫院工友在協助推送患者進手術室時,沒發現送錯患者,偏偏從病房護理師、手術室護理師,到麻醉與執刀的外科醫師,通通沒有發現,導致病患被「開錯刀」。民生醫院院方坦承疏失,承諾深刻致歉,而衛生局也追究5名相關人員疏失,記過處分,並要求寫檢討報告。據《三立新聞網》報導,事情發生在4月4日,高雄民生醫院一名黃姓患者,因為血壓過低身體不適住院,跟另一名張姓、病患住在同個加護病房。當負責的護理師想找他給藥時,發現黃姓病患不在,才驚覺工友推錯病患,緊急通知胸腔外科時,黃姓病患已經被推下手術床,送回加護病房觀察。被醫院開錯刀的黃姓患者平時住在養護之家,送到民生醫院時,身邊並無家人陪護,詢問內部人員,也只說患者痰多住院,用抗生素治療,對開刀疑似不知情。民生醫院則發布聲明表示,當日負責傳送人員、病房跟手術室護理師、麻醉科醫師、外科主治醫師都要被記過處分。高雄市衛生局副局長潘炤穎表示:「第一時間就要求醫院要積極的關懷照顧,目前院方針對開錯刀患者已進行加護照護,並向家屬致歉。同時院方已召開人審會,究責5名相關人員均記過處分。」高雄市衛生局亦表示,已要求院方提出改善方案,並開罰5萬到50萬。至於開錯刀的主刀醫師,將依醫師法25條業務重大過失祭出懲戒。