齊秀惠
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癌症高價藥悲歌3／傳統型癌症險能理賠？保戶怕未來確診不合用 盼「轉換保單」
癌友希望能用健保身分住院接受自費口服型標靶藥，只要符合「住院必要」取得醫師診斷證明書，便可獲得實支實付住院理賠，此次卻成了健保署清查對象之一，主要是今年以來健保給付癌友1天住院醫療費達16億元而被健保署、醫界與保險公司注意到。CTWANT調查，產壽險公司這三年來就已注意到上述此況，保戶申請理賠金額愈增，面臨保單虧損，而陸續停賣「實支實付住院醫療險」近30張保單，其中就有一家人壽公司至今已停賣架上全部的實支實付險，而還未推出新版保單；有三家人壽改版後的實支實付險的理賠設有上限，醫療雜費額度也減少許多，保費計算費率也同步提高。一名癌友跟CTWANT記者說，並非每個患者都有投保癌症險、重大疾病傷病險等，多數是依靠健保；有買商業醫療險者，多數投保基本的醫療終身險與附約的實支實付住院日額險，過去二、三十年來多數重大疾病需住院治療，保戶也順利獲得理賠，如今癌症患者因為新劑型口服標靶藥物以健保身分住院自費使用，而凸顯此況，據2019年非正式統計，目前國人有七成未投保癌症險。對此，網友熱議「癌友是否買對保險？」台灣全癌症病友連線秘書長齊秀惠則回應CTWANT記者說，「實支實付險雖非只針對癌友，但是涵蓋所有疾病治療，因此我們很殷切盼望商業保險可以『補位健保』，達到『可用、好用、實用』的三用條件，也希望『先解禁渴』，健保署、金管會、保險公司等能儘快檢討保單住院條款定義，才能隨著新藥技術的更新，跟上潮流。」至於癌症險上市三十多年來，壽險公司主管分析說，從傳統型癌症險演進到目前一次性給付癌症險、療程型癌症險、照護型癌症險、多次給付型癌症險等，甚至還有加強給付標靶治療項目，較新版本癌症險確實愈能涵蓋到先進治療法與高價藥物。癌症患者接受標靶藥物等療效愈來愈加顯現，逐漸成為健保癌症花費較多項目之一，但非每項標靶治療都納入健保給付範圍。圖為亞大醫院放射腫瘤科。（示意圖／報系資料照）譬如說，癌症險「一次性給付」理賠100萬、300萬等大筆保險金方式，即是目前癌友作為接受新型療法的一種財務轉嫁負擔，由於保戶領取到一筆保險金之後，可以自行決定該保險金用於何種治療與哪些藥物等，也就不會受到要不住院的理賠條件。全癌連線秘書長齊秀惠就提到，許多癌友與家屬也相當憂心，過去買的傳統型癌症險如今很難派上用場，因為僅單純給付保障化療與住院治療等費用，未來是否可以提供「轉換保單」從寬認定體況與費率，才能對接舊型保單不符醫療技術更新的缺口。一名壽險業務通路主管則建議，民眾投保醫療險可就「自己在家裡擔任的經濟負擔程度」與「保大不保小」兩點思考，再依財力規劃，譬如說，壽險身故金一年期保額千萬元的保費數千元，再附加實支實付病房、住院日額與住院醫療雜費等；並優先考慮透過重大疾病險、重大傷病險加大醫療保障，而相對來說原位癌、零期癌等所需醫療費較低，可待財務有餘力時，再附加癌症險。此外，金管會保險局長施瓊華提到「實支實付住院醫療險」並非單獨針對癌症設計的保障保單，當初保險公司主要是考量保戶住院期間須負擔較大的醫療費而就實際花費加以理賠的商品，因此在設計上較少涵蓋門診或非住院保障項目，可研議調整示範條款，請保險公司重新計算相關發生率、費用率等。施瓊華也告訴CTWANT記者，會將癌症病友們的「轉換保單」建議提供給保險公司研議。壽險公會理事長陳慧遊則表示，目前各保險公司也會商議如何調整實支實付住院保險的示範條款等，並且更加宣導相關癌症、重大疾病、重大傷病保險資訊。
癌症高價藥悲歌2／七成無癌症險？全癌連籲放寬「住院定義」增化療門診室留觀床
到底癌症患者用健保身分住院做自費標靶藥真的是為「必要性的住院」？已是醫界、保險界與保戶之間的大哉問。CTWANT記者詢問一名醫師如何看待此案，「實在是很怕公親變事主！」透露出他們心中的憂心，「這幾年新興許多標靶藥物，有些癌症患者使用其他藥物效果有限，才會建議使用，住院觀察是否有過敏、抗藥性等，也是有其需要，但也不希望因此被健保署調查，甚至惹上官司。」確實，根據台灣全癌症病友連線的揭露，許多癌症患者提出保險遭到拒絕理賠案例，有病友光是金融消費評議中心就跑了十來次，上法院訴訟的更不計其數，還聽到癌友轉述：「保險公司甚至要求病友跟醫師說，可不可以縮短療程？」而讓癌友對其所投保的醫療險失去信任感。有癌友跟CTWANT記者說，「多數醫師是發揮專業與同理心！」「其實，保險公司以『非必要性住院』拒絕理賠保戶的醫療金，不是只針對癌症患者，而是廣泛的罹患疾病的保戶，是不是也凸顯『住院』的定義，是否有符合醫療科技的演進潮流變化。」根據CTWANT調查，近期暴露健保署盤查癌症病人兩天一夜以健保身份住院，開立自費癌症用藥之案，非一日之寒，早在今年初，保經業務員圈即傳出有中小型壽險公司對於此類理賠做調查，5月多個病友團體間陸續傳出醫院行政管理層面也在做了解，而到8月下旬全癌連看到癌友提出醫師遞給的紙條後，警覺事態嚴重，才決定公開此事，讓各界正視此存在已久的窘困。台灣全癌症病友連線希望透過健保署、金管會保險局、壽險公司的商議，協助癌友尋找更好更有能力負擔的治療與藥物。（圖／報系資料照）全癌連秘書長齊秀惠接受CTWANT記者採訪時表示，口服型標靶藥物是這五、六年來推出的新藥，由於劑型的改變，用藥時「不住院不理賠」對癌友來說即是減少了一筆可申請的保險金。目前健保署長石崇良也表示會儘快催生「癌症基金」及加速審查新藥流程，且檢討健保制度，這對於只有健保的癌友來說是一項重大正面樂觀消息。至於有投保醫療險的癌友來說，齊秀惠以自己也是癌友身分與CTWANT讀者分享說，「我自己有重大疾病險與實支實付住院險，在接受治療時，商業保險幫忙補足在健保無給付下的財務風險轉移，讓自己可以有餘力好好做治療。」齊秀惠進一步說，目前全癌連已彙整癌友面臨的狀況，將發文給健保署提出建言，希望健保署能協助金管會、保險公司能重新檢視「住院」的定義，且考量醫療醫護人力短缺，檢討是否可採取類似他科的日間病房而有「門診化療室」、「化療留院觀察病床」等的1天住院，便於癌友日後可以順利申請住院理賠。
住院共聘照服員 全責照護擴大試辦 護理人員：缺工使執行困難
2024大選推進民眾的醫衛福利。民眾黨總統參選人柯文哲6日發表醫療政見，主張政府應增加「全責護理」的預算，長輩住院看護費，主要由健保負擔部分，民眾只需負擔400至800元。政見公布隔日，衛福部健保署7日釋出全責照護試辦計畫最新進展，即日起試辦醫院已擴大至84家，合計釋出4414床供民眾共聘照服員，民眾每日負擔費用最多1050元，1年內嘉惠7.5萬人。醫院聘雇培訓 每日負擔最多1050元家中若有長輩住院，家屬無法請假陪同，須請看護工代為照顧，一天就要2200元，一個月得要6萬多元，是很沉重的負擔。柯文哲前天在醫療政策記者會表示，全責護理要增加預算，由健保支出一部分，家屬負擔400至800元，經濟狀況較差的人再多補助一點，讓住院看護免煩惱。柯文哲強調，少子化會愈來愈嚴重，全責護理必須在最短時間建立起來。所謂全責照護，就是住院整合照護，指病患住院期間不必自聘看護，由醫院聘雇、培訓與管理照服員予以照護。衛福部長薛瑞元去年底接受《中國時報》專訪時表示，相較一對一照護，全責照護支出較少，民眾只需負擔約三分之一的費用，照服員可同時照顧3、4人，並規畫先從試辦計畫做起，逐步讓住院看護納入健保。1年5.6億預算 衛福部遭諷突然醒了在柯文哲提出政見後，健保署昨日表示，已在推動全責照護，第1年編列3億預算，核定40家醫院、2847床，自今年8月底開始的1年內編列5.6億元，核定84家醫院、4414床供民眾使用，8月28日已開始收案。柯辦發言人陳智菡質問，衛福部是突然醒了？這些本來就該做的事，為何多年來不趕緊做？根本是欺負老百姓弱勢、忽視人民真實需求。健保署醫務管理組組長劉林義說，健保將支付750點給醫院，由於各醫院招募的看護工成本不同，民眾須負擔多少服務費，由醫院決定，但至多收取1050元，部分醫院因人力充足，甚至不會收費。台大醫院、萬芳醫院、亞東醫院、北榮、林口長庚、中榮、奇美醫院、高醫等都已加入試辦計畫。台灣全癌症病友連線祕書長齊秀惠表示，面對家人住院，民眾最害怕的就是找不到照顧人力，自聘一對一照服員約需2200至2400元，若共聘照服員至多負擔1050元，有助減輕家屬經濟壓力。台灣病友聯盟理事長吳鴻來認為，比起民眾自己找照顧人力，冒著品質不佳、請到黑工、外勞逃跑的風險，共聘照服員是更安全的選擇。計畫立意良善 護理師憂心執行困難有護理人員私下表示，該計畫立意良善，但執行困難，為媒合數名患者分擔看護費，得安排不同科別的病人混住同一病房，反而造成行政及護理負擔，這也是試辦成效打折扣的原因，尤其新冠疫情後護理和照護人力都面臨短缺，如果無法從根本解決問題，恐怕仍難解人力缺口。新光醫院副院長洪子仁肯定這項政策的美意，他表示政府未來若打算全面推動，將照服員納入健保，一定要有完善配套，但是對醫院而言，聘僱照服員不僅要負擔招募成本，又因感控標準高，教育訓練的成本也高，要有足夠預算才可支應。但是洪子仁指出，長照機構護理之家每日平均需要1500元，政府推動全責照護，民眾每日負擔至多1050元，相較之下，他擔心，若共聘照服員的負擔低於長照機構，家屬可能會將病患全往醫院送，塞爆醫院。未來若正式納健保，可能需要上百億元，會造成其他醫療的排擠，務必審慎考量財務問題。