心臟外科
」 心肌梗塞 關於唐醫生的一切 秦嵐 腫瘤 心臟外科
13歲少女長期胸悶不適！ 就醫檢查發現心臟旁超大腫瘤壓迫
一名13歲的少女，因長期感到胸悶不適至本院急診就醫，檢查後竟發現她胸腔裡長了一顆超過12公分的腫瘤，且確定為罕見淋巴癌，由於壓迫著心臟，醫療團隊迅速為患者制定治療計畫，盼助她早日恢復健康。淋巴癌致病因多 出現這些症狀要警覺門諾醫院心臟外科主任黃振銘表示，造成淋巴癌的原因很多，包括基因、長期接觸化學物質或輻射、免疫系統功能低下以及病毒感染等。一般來說，淋巴癌的典型症狀包括無痛性淋巴結腫大、反覆發燒、夜間盜汗和體重減輕。T細胞淋巴癌 化學治療搭配放射線、干擾素治療黃振銘進一步說，縱膈腔的腫瘤常見的有胸腺瘤、胸腺癌、畸胎瘤和淋巴癌，多數為惡性。由於這顆腫瘤體積龐大、血流供應豐富，為了確定這顆腫瘤的性質，同時避免手術不慎可能引發的大量出血，醫療團隊採用微創單孔胸腔內視鏡進行切片手術，最終確診這名少女罹患T細胞淋巴癌。而這類腫瘤的治療主要是全身性的化學治療，並可能搭配放射線或干擾素治療，就有相當大的機會能達到完全緩解，讓病患恢復健康。因此，這名少女不需要再接受進一步的腫瘤切除手術。大多胸悶為肌肉骨骼問題 症狀持續應儘早就醫治療黃振銘提醒，大部份小朋友或青少年的胸悶是因為肌肉骨骼的問題引起，尤其因課業壓力或運動引起的筋膜炎、肋軟骨炎較為常見。但胸悶也可能是因為器官的疾病，臨床上常見的原發性氣胸、縱膈腔氣腫等，另外少部份可能是先天性心臟疾病造成。不過，當胸悶頻繁發作或症狀持續時，還是應該保有警覺心，才能早期發現，並積極治療。
網傳心梗可用咳嗽自救？醫師警告「越咳越錯」 想自救請「這樣做」
時間進入11月，天氣也逐漸轉涼。每到氣溫驟降的時候，心肌梗塞猝死的憾事便時有所聞。坊間流傳自救方法，稱「大力咳嗽」可以讓心梗狀況得到緩解。不過心臟外科醫師袁明崎警告，這是「錯誤的傳聞」，事實上「越咳嗽心臟耗氧量越多」，反而使病情惡化。正確的自救做法，是盡量讓自己維持放鬆狀態，慢慢的深呼吸、吐氣，並趕快求救。心臟外科醫師袁明崎在YouTube頻道《祝你健康》影片中表示，心肌梗塞發作時，之所以會想要咳嗽，是因為當下很不舒服，感覺胸口有東西壓住所產生的反應。但要說靠咳嗽來自救「是不對的」，事實上這時候越咳嗽，心臟耗氧量越大，血管會繃得更緊，反而使病情加重。袁明崎指出，若遭遇心肌梗塞，最正確的自救方式應是「盡量維持放鬆狀態」，緩慢且持續的深呼吸、吐氣，並趕快求救。他還提到，若醫師曾開立舌下含片（硝化甘油），可趕快於舌下含服；或家中如備有阿斯匹靈，也可以趕快吞個2、3顆，以防止血管痙攣後，引起血小板聚集造成血栓、加重病況。所謂的「心肌梗塞」，意思是心血管血流的「完全堵塞」，使得心臟失去血液供氧，人也就隨之昏倒、猝死。心臟血管之所以會造成堵塞有幾種原因：一個是因為血栓，另一個則是動脈的粥狀硬化，也就是血管內皮發炎、壞死後，纖維化的組織堵住血管。《Heho健康》曾指出，一般來說，在完全堵塞之前，血流一定已經有一段時間「不是很通暢」，所以會出現種種症狀，尤其是在真正堵塞的前5到10分鐘，會有很明顯身體不對勁的感覺。可能包含以下警訊：一、胸口正中心疼痛，或是不舒服；也有人會是上腹痛，像是胃痛的感覺。二、手臂、左肩膀、左手肘、下巴、背部任何一個地方疼痛，或是不舒服（輻射性疼痛）。三、呼吸變得短促四、噁心想吐五、覺得頭昏腦脹，或是暈暈的、意識不清六、冒冷汗七、臉色變得蒼白當出現上述的症狀持續超過5分鐘，或是休息20分鐘後仍有上述症狀，甚至狀況更加嚴重，就要懷疑自己有可能心肌梗塞，或是任何心臟的疾病正在發作，應該盡快送醫，同時注意自己一個月內的心臟狀況。
烈日下曝曬工作 花蓮男突發癲癇送醫不治
時序入秋季，炎熱暑氣仍未退，花蓮1名39歲男子在豔陽下工作，突發癲癇症，到醫院時體溫已飆升超過攝氏40度，經搶救仍因多重器官衰竭離世。面對高溫的「秋老虎」，花蓮門諾醫院心臟外科醫師楊凱迪13日說，此一時刻更容易熱感冒、中暑，提醒在外工作一定要補充水分，避免熱傷害意外。8月下旬，花蓮1名39歲男子在戶外烈日下長時間工作，因耐不住高溫，突然癲癇發作，患者到院時體溫已飆升達到攝氏40度，情況危急，院方雖立即降溫處理，但心律不穩，生命徵象低，一度裝設葉克膜搶救生命，仍因多重器官受損及腸胃道大量出血不治。院方說，男子年紀還是壯年，但過度肥胖，對於體重過重或平時缺乏運動的人來說，豔陽下工作或突然劇烈活動，會增加熱中暑，導致器官衰竭等風險。楊凱迪表示，花蓮地區白天溫差大，尤其「秋老虎」威力仍不可小覷，在烈日曝曬下，氣溫升高速度快，在戶外從事體力勞動，未即時補充水分，人體水分很容易快速流失，務必定期補充水分，並保持警覺，隨時注意身體狀況；若出現不適應立刻休息，並且最好與人同行，以便在突發情況時及時求助。楊凱迪也提醒，身體狀況特殊或有慢性疾病如心臟病、高血壓、糖尿病等高危險族群，因為這些疾病會降低身體對溫度變化的調節能力，體重過重或肥胖者，也可能因代謝負擔較重，同樣要避免長時間暴露在高溫環境中。
醫科洗牌2／牙醫師嘆「醫美科別賺更多」 「五官科」有背景、實力才能進
牙醫系成為熱門科系，但現任牙醫師卻認為已是「紅海市場」，尤其大批海歸牙醫師即將開放執業，恐陷入「僧多粥少」窘境，認為醫學系中的皮膚科、整形外科收入更豐厚，又保有生活品質，眾多資深醫師也憂心科別失衡的問題，點出年輕醫師不願踏入內外婦兒科，未來恐無醫師可開刀，患者甚至可能在不斷轉診中喪命。外界認為牙醫師收入好、生活又有品質，讓牙醫系連2年進入第三類組前十名榜單，但未來牙醫師的日子真有這麼好？林榆芩牙醫師認為過去牙科是藍海市場，但如今已是競爭激烈的紅海市場，競爭者相當多，反倒是醫學系中的皮膚科、整形外科收入更好。一名不願具名的急診醫師表示，雖然海歸牙醫師（俗稱波波牙醫）未來將每年開放200人執業，目前全台1萬6384人的牙醫市場將會更加飽和，「但這種擔心講很久了，牙醫市場還是很好啊，更何況台灣糖尿病患愈來愈多，未來牙周病、植牙需求一定都更高。」這位醫師也透露，皮膚科、整形外科、眼科、耳鼻喉科這些「五官科」並不好進，不只從大學時就要有優異成績，同時還要有「背景」，才能如願搶入這些科別。根據衛福部統計，近三年五大科（外科、婦產科、內科、急診、兒科）住院醫師招募情形，外科近三年召募總人數為162人，相較於內科召募人數357人，足足少了一半，而兒科住院醫師招募率僅有79.2%，是五大科中「最慘」科別。台大醫院外科部主任陳晉興說，外科已經不如過往「黃金年代」，近年情況更加惡化，前年要招7名外科住院醫師，有60人報名；反觀去年，台大外科預計招收17位住院醫師，來報名者僅有18人，且有人因錄取其他科別而離開，至今仍有二位缺額，持續招募中。陳晉興說，年輕醫師還是嚮往在手術台前執刀，但又希望維持生活品質，兒科、外科都是必須值班的科別，所以大多轉而投入耳鼻喉科、整形外科等，兒科缺人情況最嚴重，連主治醫師也要值班，醫學生見此現象，更不願選擇兒科，造成惡性循環。台中一名婦產科醫師因新生兒死亡判賠1400多萬元，引發醫界震撼，認為類似案例將讓五大科更缺醫師。（圖／翻攝自中天新聞）台北長庚副院長、婦產部助理教授級主治醫師羅明良說，三年前，婦產科住院醫師召募，還維持在招募10人可以來20人，婦產科還能挑人，如今情勢已反轉，得二招、三招才有機會招得滿，「有手有腳」就可以進婦產科。 根據醫師公會全國聯合會統計，五大科中除了急診醫師平均44.6歲，其餘內科、外科、婦產科、兒科醫師，平均年齡都超過50歲。陳晉興說，如果年輕醫師持續不願踏入五大科，長期下來十分危險，萬一半夜或假日需要緊急開刀，可能會找不到醫師，那為了尋找有醫師可開刀的醫院，患者就會不斷被轉診，甚至可能會死在救護車上。五大科還須面對醫療糾紛的風險。今年6月，大里仁愛醫院一名婦產科醫師疑似接生過程疏失導致1名新生兒出生即死亡，台中地方法院判決該醫生與醫院須共同賠償家屬新台幣1400多萬元，判決一出，立刻引發醫界集體沸騰。台大名醫施景中即表示，「如果最後這樣判決成立，其他高風險科別像心臟外科、神經外科等等，真正要濟死扶傷的科別，可能很快就沒人要走了。」兒科醫師蒼藍鴿也表示，此案刑事部分判決無罪，為何民事卻被判賠1400萬元？「這不只是婦產科的事，我們兒科醫師看到也會怕啊！畢竟時常會治療到症狀孩子，這種案例會讓五大科醫師紛紛逃命！屆時就無醫師可用。」
亞太醫院專科評比「台大獲8個台灣第一」 小兒科名次最高
美國《Newsweek》新聞周刊與統計資料庫公司Statista合作進行了第二屆年度亞太地區最佳專科醫院排名。針對澳洲、印度、印尼、日本、馬來西亞、新加坡、韓國、臺灣和泰國的領先醫療機構的九個專業領域進行排名，包含心臟外科、心臟內科、內分泌科、神經科、神經外科、腫瘤科、骨科、小兒科和胸腔科。臺大醫院在此次專科評比中，高達八項位居臺灣第一，胸腔科更是亞太地區中，唯一入圍的臺灣醫院。排名評分標準來自30個國家的8萬5000多名醫學專家，包括醫師、醫院管理人員等參與線上調查、病人滿意度以及納入世界最佳醫院計畫評分模型的PROMs調查。臺大醫院名次最高的專科是小兒科，在臺灣排名第一，亞太地區排名第十六，臺大醫院兒童醫院李旺祚院長表示：「臺大兒童醫院目標就是亞洲兒童醫療的領航者，感謝國際的肯定。」骨科及神經科也是臺灣第一，在亞太地區則為第十八名，骨科部王廷明主任表示：「很榮幸臺大醫院骨科部在Newsweek亞太區最佳專科醫院排名中榮獲第十八名。我們深知這項殊榮的背後有著嚴謹的評分系統，不僅需要獲得來自國內外醫療專業人士的推薦，更重要的是病患的滿意度調查也是評分的重要項目之一。」神經部說明：「臺大醫院神經部除了提供病患更有效的治療外，也深入研究神經疾病的基礎醫學，本次很感謝獲得國際肯定，未來也將繼續致力於神經醫學的研究與發展。」腫瘤科一樣在臺灣排名第一，亞太地區第十九，腫瘤醫學部葉坤輝主任表示：「臺大醫院腫瘤醫學部是『臺灣第一個』腫瘤醫學部，秉承臺大優良傳統，具體實踐『醫療卓越、培育良才、創新研究』的三大使命，持續追求『健康守護、華人頂尖、世界一流』的永恆願景。」美國Newsweek新聞周刊提到亞太地區(APAC)是地球上最多元化、經濟最活躍的地區之一，人口約有47億，約佔全球人口的60%，根據報告顯示亞太地區醫療保健產業具有強勁的成長潛力。臺大醫院本次在醫院專科排名中，獲得八項臺灣第一，醫療實力受到國際肯定，未來也將立足臺灣與亞太地區，放眼國際，在守護臺灣民眾健康及推廣國際醫療而努力。
大夏天「喝冰水」恐中風？ 醫師這樣說
近期台灣受到太平洋高壓勢力影響，天氣炎熱，各地高溫普遍為33至35度，這也讓許多民眾相當希望能在夏天中來一杯冰水感受涼爽，不過嘉義大林慈濟醫院心臟外科醫師鄭伊佐表示，雖然在高溫下飲用冰飲不一定會引發中風，但在氣溫達到40度時，確實應避免飲用過冷的水或冰水，以防溫差過大引起不適，台大醫院急診部臨床醫學教授李建璋則認為，當體溫過高時應立即進行降溫，此時喝冷水、冰水不會猝死，且可避免器官遭受致命危害。近來天氣炎熱，網路上也流傳一則說法，無論天氣多熱，都應堅持喝溫開水，避免飲用冷水或冰水，以防止人體的小血管破裂或爆炸。酷暑中喝冷茶或冰水，可能會危及生命，當氣溫達到38度以上時，人從戶外回家後應先休息，不要立即喝冷水或冰水，也不要馬上洗冷水澡。此外，剛在陽光下曝曬過的皮膚也不應立即沖涼，需等待30分鐘後再洗澡，若此時立刻洗冷水澡，可能會導致中風。對此，嘉義大林慈濟醫院心臟外科醫師鄭伊佐也在《健康2.0》解釋說，在炎熱環境中，周邊血管會放鬆，大量流汗容易導致脫水，若此時突然飲用冰水，體溫驟降會導致血管急劇收縮，可能引起血壓上升，造成頭痛不適，還可能增加中風和心絞痛等致命血管疾病的風險，因此他建議民眾應逐步補充水分，避免大量飲用冰水，「先用常溫水解渴，並適度補充電解質，等到進入陰涼處、體溫下降後，再慢慢飲用冰水，這樣可以避免因溫差過大而造成的血管傷害。」鄭醫師也提醒，許多人夏天喜歡喝手搖飲料，但這類飲品含糖量高，反而會加速身體脫水，其實是越喝越渴，因此他也建議運動後要補充水分，最好是選擇等滲透壓的運動飲料最為理想，飲用後可以補充水分，等滲透壓也不會使體內水分流失，還能適度補充電解質。根據《三立新聞網》的報導，台大醫院急診部臨床醫學教授李建璋認為，網路上流傳的天熱時喝冷水或冰水會使血管收縮導致猝死的說法毫無根據。李建璋指出，熱衰竭和中暑是由於人體中心體溫過高引發組織和器官受損，這時應該立即進行物理性降溫，像是吹電扇、泡冷水或喝冷水，也可用毛巾包裹冰塊，放置於患者的腋下等處，以快速降溫。這些方法是治療熱衰竭和中暑的最有效手段，人體不會因快速喝冷水或冰水而導致心肌梗塞等猝死問題。
檢查都正常！30歲護理師月經紊亂2年找嘸原因 元凶竟在「醫院手術室」
生理期對於不少女性來說是個惱人的困擾，如果生活作息不正常、壓力過大等等，都可能影響經期是否不順或不適。而有一名30歲的護理師，2年來經期十分不規律，即使做了各項檢查也找不出原因，最後竟發現其實與工作環境有關，醫院的手術室便是真正元凶。婦產科醫師鄭丞傑日前在節目《醫師好辣》分享，有名30歲的心臟外科開刀房護理師，不明原因月經紊亂長達2年時間，檢查賀爾蒙、超音波都沒有出現異狀，甲狀腺也都正常，詢問是否出現壓力時，對方也稱長官、各方面都很好，讓鄭丞傑一度也找不出影響月經的病因。隨即，鄭丞傑見護理師臉色蒼白，便摸了一下對方的手，才發現異常冰冷的狀況，又想起護理師在心臟外科的開刀房工作，這才讓他找到了真相。婦產科醫師鄭丞傑分享案例。（圖／翻攝自YouTube／醫師好辣）鄭丞傑表示，心臟外科手術室的溫度僅在18至20度左右，而一般開刀房則是22至24度，整整低了4度左右，此時護理師也驚覺，自己確實是在近2年入職後才出現生理期錯亂的問題。對此，鄭丞傑建議她先暫時調離原本的工作崗位，並找中醫吃溫補的東西調理身體，所幸過了1年後，護理師生理期已經逐漸恢復正常。另外，鄭丞傑也提醒，雖然吃寒冷食物與經痛、月經錯亂沒有直接關係，但還是不建議女性在生理期食用太冰的飲食。
活金魚「天降花園」躺草地 醫緊急救援驚「怎麼來的」：附近沒池塘
英國33歲心臟外科醫師貝斯卡（Ben Beska）日前在自家花園發現罕見「嬌客」，1條活金魚躺在草地上奄奄一息，並將這個發現上傳到推特（X），引爆網友熱烈討論。來自英格蘭東北部新堡（Newcastle）的貝斯卡，1日在推特公開這起驚奇發現，他先觀察到一群喜鵲聚集在花園，上前查看驚見草地上有條金魚在跳動掙扎。貝斯卡把金魚抓起後，放進裝滿水的舊魚缸裡，並把愛貓暫時鎖在房門外，「否則會有可怕的結局」。貝斯卡認為，這條金魚來自附近池塘，並在被鳥叼起後掉落，或被鳥丟棄在草地上，才會出現這般情景，但他巡視住家附近，卻沒發現任何池塘，推測金魚是從很遠地方被「搬過來」。這則推文曝光後，迅速突破1800萬人點閱，貝斯卡也發新推文表示，已經把魚缸及飼養環境整理好，還把金魚取名為（Alice）當作寵物飼養，也允許愛貓在魚缸旁「虎視眈眈」。貝斯卡的愛貓好奇觀察新同伴。（圖／翻攝自X）已知最早的「動物雨」可追溯至公元前1世紀，古羅馬博物學家大普林尼（Gaius Plinius Secundus）記載了青蛙雨、魚雨。目前科學界多以強風、暴雨、水或海龍捲風解釋動物雨的發生。例如新加坡在1861年2月經過連續3天暴雨後，當地許多水坑就有了憑空出現的魚。宏都拉斯則因為其獨特地理及地形，時常在5月到7月降下魚雨，當地還衍生出感謝神明恩賜的魚雨節。
8旬翁急性動脈血管阻塞 「新科技搶救」避免截肢
一位84歲男性因心房顫動合併缺血性腦中風而被送入醫院。因大面積腦中風合併出血性轉化，無法使用抗凝血劑。住院期間，他突然出現右腳劇烈疼痛、發紺和冰冷的症狀。進行電腦斷層檢查後發現，右側腹腔髂動脈以下的血管已被血栓完全阻塞。考慮到患者的整體健康狀況，無法採取手術切除血栓的方式。同時由於腦出血，也不能注射血栓溶解劑。患者面臨著右腳缺血壞死和截肢的風險。周邊血管學會理事長徐中和指出，幸運的是，台灣已經引進了經皮血栓機械清除（Percutaneous mechanical thrombectomy）技術，是亞洲領先的國家之一。這項技術使用Rotarex導管，前端配有螺旋狀的旋切頭，旋轉切除血栓並將其排出體外。血栓清除後，再使用塗藥球囊（SELUTION SLR）對殘留的狹窄病灶進行擴張。經過治療後，患者的右腳發紺症狀立即改善，一週後他的肢體狀況良好，順利出院。周邊血管學會張景棠秘書長說明，急性肢體缺血症是一種極其嚴重的疾病，可能導致肢體組織壞死、截肢甚至危及生命，對患者的健康和生活品質有著重大的影響。然而其治療並不容易，因為患者身體狀況可能不適合接受手術治療，而血栓溶解劑治療收效較慢且易引起出血併發症。機械性取栓術能夠快速移除血栓，顯著改善治療效果，同時降低長時間使用血栓溶解劑導致的出血風險。塗藥球囊將傳統的血管球囊擴張術與藥物釋放技術相結合，可以更有效地處理動脈疾病。透過塗藥球囊釋放藥物到血管壁上，抑制新的內膜增生，減少血管再狹窄的風險，可以使治療效果更持久，降低了再次手術的需要。SELUTION SLR屬於最新一代的塗藥球囊，透過創新的微載體與細胞黏附技術(CAT)，可以在90天內持續釋放sirolimus藥物，達到穩定良好的治療效果。周邊血管學會是台灣第一個專注於周邊血管的學會，其成員包括心臟內科醫師、心臟外科醫師、放射科醫師、放射師以及護理師等專業人士。周邊血管學學會日前在台中舉辦會員大會暨學術研討會，並邀請來自日本Osamu lida、韓國Su Hong kim、Jae-hwan Lee、香港Bryan Yan、新加坡Tang Tjun Yip與印尼Reza Juniery Pasciolly的專家參與會議，分享最新的治療方法。在年會上，專家們探討周邊動脈疾病的最新治療方法、挽救缺血肢體的新策略、慢性完全閉塞性病變的微妙技術，以及其他周邊血管相關主題，如慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）、用於肌肉骨骼疼痛的經動脈微栓塞（TAME）、前列腺動脈栓塞（PAE）、骨盆動脈介入和腎交感神經阻斷術。透過各方專家的交流與討論，分享與傳播最新的知識，期望將台灣周邊血管治療提升到另一個高度。
司機日抽2、3包菸提神！ 胸悶就醫竟是二次「血管阻塞」手術撿回一命
46歲廖姓司機，近年來每天工時長達10多小時，由於經常靠抽菸提神，最少每天都2-3包菸以上，導致半年前因胸悶、易喘症狀掛急診，檢查出多條血管嚴重阻塞，雖置放支架後解圍，但他還是難以戒菸，去年底再因血管全塞緊急就醫接受動脈繞道手術，經醫療團隊通力合作下總算撿回一命。首次血管阻塞「塗藥支架」解危 二次阻塞「動脈繞道」術救命主治醫師、亞洲大學附屬醫院週邊血管科主任張育晟指出，患者去年中第一次到院時，就查出左冠狀動脈及左前降支血管約有95％以上嚴重阻塞，有極高的猝死風險，當時即曾建議開刀治療，但患者頗為排斥，因此改置放塗藥支架暫時解圍，沒想到去年底患者第二次掛急診，檢查後赫然發現原本已經打通的血管「又塞住了」，由於擔心出現嚴重併發症，於是改由心臟外科團隊接手處理。亞洲大學附屬醫院心臟內科主任王宇澄指出，心血管疾病高風險群有逐年增加趨勢，主因多為三高患者加上缺乏規律運動、過重或肥胖以及吸菸、過量飲酒等問題，因而大幅增加心臟病與中風機率。冠狀動脈狹窄、阻塞 動脈繞道手術治療心臟外科主任劉殷佐表示，一旦冠狀動脈發生狹窄、阻塞症狀，心臟無法獲得足夠氧氣及養分，就是典型的「缺血性心臟病」或「冠狀動脈心臟病」，必須藉透過外科手術，接手後先從患者腿上的大隱靜脈或內乳動脈、手臂動脈等處取出一段血管，再從主動脈弓繞過阻塞的部位接到狹窄阻塞的冠狀動脈上，藉此增加心臟血流供應、改善心肌缺氧，進而改善心臟功能，順利解決患者心頭大患。60~90分鐘黃金治療期 緊急冠狀動脈氣球擴張術劉殷佐、張育晟也提醒，治療心肌梗塞的關鍵因素就是跟時間賽跑，院內緊急心肌梗塞治療團隊會把握患者到院60~90分鐘內，進行緊急冠狀動脈氣球擴張術，以達到搶救心肌梗塞的黃金治療時間，同時手術後也會安排心肺復健中心加強恢復心臟功能，盡快提升生活品質。
侯紹敏堅守心臟外科35年與死神搶命 病患大讚淚謝他卻這樣回
國泰醫院外科部主任侯紹敏，35年來堅守心臟外科，為超過上百名主動脈剝離的緊急病患開刀，從鬼門關前撿回一命的病患看到他，盡是滿滿的感謝和稱讚，但他總會回說：「醫師沒有那麼偉大！」來提醒自己不要志得意滿。身兼心臟血管外科、心臟血管手術科的侯紹敏，在擔任住院醫師時，看著恩師如英雄般救回許多病患，讓他心生嚮往，即使知道外科醫師養成訓練比其他科別還長，甚至很吃天份，「勤能補拙也不一定有用」，但自認運動神經好、手巧，加上個性愛「拚搏」，仍決心當一名心臟外科醫師。醫院中心評鑑將主動脈剝離治療列為重要評分項目，正是因為該手術屬於「急、重、難」，早期手術致死率高達30～40％。由於心臟手術為避免術後併發症，必須「全循環停止」，也就是包括心臟、體外循環機葉克膜都不能運作，此時則要想辦法保護腦部，以免心臟好了，醒來卻腦死成為植物人，侯紹敏為了讓病患術後能恢復正常生活，特地赴日學習「雙側順行性腦灌流」來保護病患大腦。有別於輔助低溫法、或單側保護腦，他選擇雙側順行性腦灌流，即使「礙手礙腳」的管線變多，卻大為提高手術安全性。侯紹敏不僅將主動脈剝離手術的失敗率降至9％以下外，更能確保每名患者醒來後仍擁有正常人生。侯紹敏印象深刻的是曾救治一名近90歲大動脈破裂的阿嬤，由於患者是朋友的家屬，即使覺得已經高齡應避免過度醫療，他仍極力搶救，經手術成功縫補老太太破裂的心臟，出院後多活了數年，雖然心情複雜，但卻將心臟外科價值展現無遺。他直言，在台灣當一名外科醫師，出國、國旅、打高爾夫球，甚至是游泳，都是奢侈的，就像大部分的外科醫師，即使他手術施行結束，也放不下病人，不敢遠行，以隨時掌握病況，尤其主動脈剝離多發生在40～60歲的中年男性，救回一命，往往等於救了一個家庭，即使外科工作時間長、作息常日夜顛倒，他仍是「千萬人，吾往矣」。
小S公公心肌梗塞猝逝 醫揭「有的人毫無異狀」曝最可怕情況
女星小S（徐熙娣）公公許慶祥昨（1日）早上在家猝逝，享壽84歲。據悉，許翁最近有感冒不適症狀，孰料突然心肌梗塞離世；醫師指出，心血管疾病最可怕的是「毫無預警」，有的人1分傷害就有1分症狀，但有部分患者已經9分傷害，卻幾乎沒有異狀。衛福部統計，心臟疾病高居國人10大死因第2名，僅次惡性腫瘤。其中心肌梗塞典型症狀為：頭暈、前胸壓迫感、呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、喘、噁心、手臂疼痛、極度疲倦等。另據《ETtoday健康雲》報導，心臟外科名醫蘇上豪指出，心肌梗塞除是最常見猝死原因，心肌梗塞引發的「惡性心律不整」，更是連急救時間都沒有的危險病症。蘇上豪表示，一般心肌梗塞患者到院後90分鐘內應接受到院至灌流時間（door-to-balloon time）治療，減少心肌缺血時間，但惡性心律不整可能使患者心臟亂跳導致血液打不出去、失去心輸出量，造成患者到院前已OHCA甚至快速死亡，「這是心臟外科最害怕的疾病」。另「毫無預警」是心血管疾病最可怕之處，心血管症狀平時因人而異，有的已經9分傷害卻幾乎沒症狀，但也有1分傷就發生1分症狀的患者。新光醫院心臟內科主治醫師趙書平也提醒，40歲後因冠狀動脈逐漸硬化，患病機率會有所提升，女性發生率雖較男性低，但停經後患病率也會上升，女性患者也可能出現手麻、背痛等看似無關心臟症狀，若合併有噁心、呼吸不順症狀，應提高警覺就診，以免錯失治療黃金期。
7旬嬤胸口常悶痛、呼吸喘！竟是心臟主動脈狹窄惹禍 「心臟手術置換」成功續命
71歲林姓婦人胸口常悶痛、呼吸易喘，原以為是年紀大氣衰體弱，診斷後才發現是主動脈狹窄，同時心臟血管也堵塞，症狀嚴重，在臨床上判斷只有3-5年存活率。主動脈狹窄 無症狀、死亡率高主動脈瓣是主動脈與心室之間的門，主動脈瓣因結構導致無法完全敞開時，會造成心臟血流無法順暢流動，滯留在心臟裡，就會對心臟造成額外的壓力，也影響全身的血液循環。初期可能無症狀，但主動脈瓣開口會隨年紀逐漸縮小，症狀加重，可能產生心絞痛、昏厥甚至猝死，不可輕忽。主動脈瓣膜置換術 手術難度高且複雜羅東博愛醫院心臟外科主任賴韋良表示，主動脈瓣膜置換術過程需要讓心臟暫時停止跳動，改成由機器體外循環維持全身血流暢通，由醫療團隊修剪原本的心臟瓣膜、放上新瓣膜再重新啟動心臟血流，帶動血液循環，手術過程難度高且複雜。團隊經6小時馬拉松手術後，成功為林婦置換人工瓣膜，並在加護病房密集觀察適應度，5天後確認林婦身體安全無虞，才轉回普通病房。冠狀動脈繞道手術 1次改善2心臟問題賴韋良醫師也提及，雖是為林婦進行主動脈瓣膜置換，但術前的心導管檢查中發現林婦血管堵塞，因此術中同步為林婦做冠狀動脈繞道手術，一次改善兩項心臟問題。術後，林婦反映有感心絞痛症狀不再，呼吸順暢許多，感覺重獲新生，可以重拾參加學校的志工活動，也能自在參加社區運動聚會。與醫療團隊積極評估 避免被疾病拖累羅東博愛醫院院長王文斌表示，臨床上高齡長者會對疾病的處理治療較為消極、害怕手術，但其實隨醫療資源普及與高齡化社會來到，老年人口健康程度普遍提升、人均壽命也逐年增加。發現疾病時若能與醫療團隊一同評估各種可能性，並在具備體力時積極治療、康復，便有機會能夠扭轉老後臥床、被疾病拖累的日子，迎接樂齡新生。
走路喘不停恐是心臟瓣膜出問題！ 醫警告：未積極治療當心心臟衰竭惡化
許多人上了年紀之後，走沒幾步路就感到上氣不接下氣，喘個不停，有時候甚至連躺平休息都氣喘吁吁，當心！這可不是體力衰退，嘉義基督教醫院心臟外科主任陳胤嘉警告，若本身心臟有瓣膜問題，卻未積極治療，出現躺平也很喘的症狀，很可能已心臟衰竭。主動脈、二尖瓣膜出問題 心臟需超負荷工作恐導致衰竭心臟就如同馬達，心房、心室之間的閥門稱為瓣膜，若瓣膜出現問題，就會導致血流不完全，進而引發其他問題。除了先天性的缺損（如少一瓣），瓣膜可能會因為老化退化、風濕性心臟病、急性感染、其他疾病等導致異常。陳胤嘉醫師說明，其中退化最為常見，因年紀大會出現瓣膜鈣化、周邊組織疏鬆或萎縮，或連接瓣膜的腱索脫垂；少數患者會因為冠狀動脈疾病或其他疾病導致心肌擴大，也會影響瓣膜結構。心臟有四個瓣膜，但較容易出現問題的為主動脈瓣膜及二尖瓣膜。陳胤嘉醫師表示，通常瓣膜異常，會使心臟輸出的血液量不足，心臟必須變得肥大且更賣力運轉以提供足夠血量。而長時間超負荷工作，就容易出現心律不整、喘、體能下滑等狀況，若出現晚上躺平會喘、或睡到一半喘到醒過來，就表示瓣膜造成的心臟衰竭已經需要處理，不過，很多人會認為是正常老化而忽略。▲嘉義基督教醫院心臟外科主任陳胤嘉根治瓣膜靠手術 高風險患者適合經導管置換手術瓣膜該如何治療？陳胤嘉醫師表示，目前唯一能根治的方式就是手術，但並非人人都需要手術，需要根據病人的身體條件、體力、年紀等綜合評估風險；若已出現症狀，再考慮介入。舉例來說，年輕患者、體力好又有運動習慣，便可藉由藥物控制，不必立刻進行手術。手術方式分為傳統開胸手術、小傷口手術、微創手術。陳胤嘉醫師指出，二尖瓣膜會以修補為主，不適合修補才考慮置換；而主動脈瓣膜無論是狹窄或是逆流，通常會進行置換手術。傳統開胸手術：傷口大，胸骨癒合恢復期較長，但手術風險較小傷口手術低，較適合進行複雜性手術。小傷口手術：不用打開或只需打開部分胸骨，傷口約4-6公分，術後恢復快，適合年輕、低手術風險的患者。但限制較多，若心臟位置太深、肺部有沾黏者較不適合。經導管瓣膜置換：從鼠蹊部或頸部的血管放導管進入，利用支架撐開狹窄瓣膜，固定在原本的瓣膜上。通常適用於不適合傳統手術、年紀大、肺功能差、體能虛弱等高風險者。新型牛心生物瓣膜 加入二次置換手術設計而用來置換的心臟瓣膜，主要分為金屬瓣膜及生物瓣膜兩類，生物瓣膜指的是以牛心、豬心組織做出的人工瓣膜，與人體組織較為接近。陳胤嘉醫師提到，人工瓣膜有其壽命，目前金屬瓣膜年限約40-50年，但必須終身服用抗凝血劑，避免形成血栓，若有組織向內生長影響瓣膜功能，也仍有二次手術的風險；而生物瓣膜雖只需服用3-6個月的抗凝血劑，但年限最多到15-20年左右，若病人還很年輕，也會面臨二次手術問題。隨著科技進步，人工瓣膜也不斷進步，生物瓣膜使用年限越來越長，新型的牛心瓣膜設計則加入考慮二次手術的可能性，發展出利用球囊將原本框架撐開，再放入適當大小的經導管型瓣膜。陳胤嘉醫師補充，瓣膜的大小與病人體重相關，若體重較重者，小型的瓣膜恐無法支撐其血流量。已知有瓣膜問題應追蹤 心臟衰竭建議手術治療然而術式及瓣膜選擇多元，有些民眾難以立刻決斷。「通常沒有急性危機，有足夠的時間可以討論跟思考，是否可以用藥物多控制幾年再換。」陳胤嘉醫師提醒，微創或經導管手術的確是趨勢，也有潛力發展到不止高風險，連中低風險病人也可以適用，然因每位病人狀況不同，手術方式必須與醫師討論，包含體力、經濟狀況等，選擇最符合自身條件的方式。陳胤嘉醫師提醒，若知道自己有瓣膜問題，建議追蹤治療，以掌握瓣膜狀況。陳醫師分享一位60歲左右的男性，患有主動脈瓣膜狹窄，一直以藥物控制，雖已出現症狀，卻抗拒開刀。後來在家中暈倒、心因性休克，緊急送往急診搶救。所幸及時裝置葉克膜穩定病情，隔日進行主動脈置換手術，當天晚上就脫離呼吸器與葉克膜，10天後便出院，恢復狀況良好。「在大家想像中，心臟手術非常恐怖，但更恐怖的是如果沒適當處理，反而可能需要承擔心臟衰竭惡化或猝死的風險。」陳胤嘉醫師呼籲有瓣膜問題的患者，一定要定時回門診追蹤檢查，若出現暈厥或心臟衰竭等症狀，就建議可開始與醫師及家人討論手術時機及方式。
北榮忘年會29歲醫師表演⋯突「倒地昏迷」 同業嘆：最討厭尾牙強迫表演
台北榮總於27日晚間舉辦忘年會，有位29歲的骨科住院醫師在表演時當場昏倒，讓眾人嚇壞，北榮醫師半小時內將他送往醫院裝葉克膜搶救，院長陳威明表示，該名醫師已救回。對此，小兒科診所醫師林智葳則無奈嘆，「以前當員工時，最討厭的就是尾牙時被強迫上台表演取悅老闆。」陳威明表示，忘年會禁灌酒或強迫表演，該位醫師當天沒喝太多酒，他在表演時倒下，所有醫師都上前協助，剛好忘年會辦的地點在醫院對面，住院醫師半小時就送抵醫院，送醫檢查裝葉克膜，沒心血管問題，應和先天心臟疾病有關。並在院內信中表示，住院醫師醒來了，醫療團隊令人感動，真的太厲害，「非常謝謝骨科第一線參與搶救的醫護同仁，急診部的同仁，張效煌主任率領的ECMO團隊及心臟外科團隊，執行心導管檢查的心臟科醫護同仁，還有三樓心臟外科加護病房的辛苦的護理師，思源手術室同仁，消防局EMT團隊好朋友。」陳威明強調，「確定神經沒有受損，四肢活動正常，過了這一個大難關，希望心臟可以日漸恢復，我們團隊繼續努力，把我們的榮總人救回來。」對此，林智葳看了新聞後則感嘆，「以前當員工時，最討厭的就是尾牙時被強迫上台表演取悅老闆」，反問「尾牙不是老闆犒賞員工的福利嗎？」，並坦言希望自己切記，不要成為這種以前自己討厭的人。
北榮忘年會29歲醫師救回 院長曝最新狀況：已過大難關
台北榮總27日晚間舉辦忘年會，一位29歲骨科住院醫師在表演時當場昏倒，而且是當著院長陳威明的面，讓眾人不禁嚇壞，北榮醫師半小時內將他送往醫院裝葉克膜。對此，陳威明發出內部信指出，該名醫師已救回。陳威明說，忘年會禁灌酒或強迫表演，該位醫師當天沒喝太多酒，他在表演時倒下，所有醫師都上前協助，剛好忘年會辦的地點在醫院對面，送醫檢查裝葉克膜，沒心血管問題，應和先天心臟疾病有關。陳威明補充，忘年會表演是自發性的，大家要喝茶跟果汁都可以，就是不要追酒。陳威明說，這事件讓醫院士氣低迷，他也忙到半夜睡不著，而他是醫院的大家長，要照顧他們，他握著該名醫師的手，確定對方醒了，手腳也沒問題。陳威明在院內信中表示，住院醫師醒來了，醫療團隊令人感動，真的太厲害，「非常謝謝骨科第一線參與搶救的醫護同仁，急診部的同仁，張效煌主任率領的ECMO團隊及心臟外科團隊，執行心導管檢查的心臟科醫護同仁，還有三樓心臟外科加護病房的辛苦的護理師，思源手術室同仁，消防局EMT團隊好朋友。」陳威明強調，「確定神經沒有受損，四肢活動正常，過了這一個大難關，希望心臟可以日漸恢復，我們團隊繼續努力，把我們的榮總人救回來。」
7旬翁罕見心梗合併心室中隔破裂！ 心外團隊成功救命
70歲吳先生是老菸槍，因呼吸喘、胸悶、冒冷汗，送安南醫院急診治療，經心臟內科醫師黃成偉導管檢查，發現吳先生右側冠狀動脈完全堵塞，發生心臟下壁心肌梗塞，在氣球擴張術並支架治療後，其依舊血壓低、心跳快，且升壓劑使用後效果不如預期，心臟超音波赫然發現心臟的心室中隔，因發生心肌梗塞已產生破口。安裝葉克膜搶救 順利手術出院因為嚴重休克且早期於這類心肌梗塞合併心室中隔破裂患者手術死亡率高達六成，因此陳偉華副院長帶領的心臟外科團隊，幫患者安裝上葉克膜維生系統，先穩定吳先生的生命徵象，同時等待手術的最佳時機。等待了一週後，為了避免病情惡化及感染風險，醫療團隊於術後一週幫吳先生執行經右心室雙層補片心室中隔修補手術，手術過程順利，順利脫離葉克膜維生系統，術後第三天後成功拔除氣管插管，並於術後兩週順利出院，吳先生目前已存活超過兩年。心肌梗塞合併症 小心提高死亡率陳偉華副院長說明，心肌梗塞合併心室中隔破裂相當罕見，發生率約為0.3%，如果不手術治療，30天內死亡率高達九成。雖然心室中隔缺損修補為搶救患者唯一的治療手段，然而因為剛發生心肌梗塞，梗塞心肌壁脆弱，根據歐美各大醫學中心統計研究顯示，於發生梗塞7天內執行心室中膈修補手術，手術死亡率高達6成，甚至兩週後手術也高達3成，因此使用各類維護心血管循環的機械輔助裝備，在護航這類重症患者到適合手術的時機是非常重要的。冠狀動脈阻塞 不輕忽併發症心肌梗塞合併乳突肌斷裂發生率一樣相當罕見，約0.5至5%，雖然以休克為表現，但診斷上一樣相當不容易，胸前超音波有時容易低估，必須在臨床懷疑下做經食道超音波較好發現，手術死亡率雖然高達2至3成，但保守藥物治療百分百會死亡。這類因為心肌梗塞本身發生的併發症，雖然罕見，一但發生則死亡率相當高，因此針對冠狀動脈阻塞疾病的心臟患者，儘早安排導管手術打通胸痛不適病患的血管，一旦導管無法處置，外科醫師會立刻接手執行冠狀動脈繞道手術，面對因心肌梗塞產生的各類嚴重併發症，也責無旁貸盡力搶救。
43歲男先腹痛再背痛 險喪命！一檢查竟是主動脈剝離
一位43歲的男性病患，因為肚子不舒服，逐漸變成劇烈背後疼痛，求診中國醫藥大學新竹附設醫院急診，經過電腦斷層檢查後，心臟外科醫師李俊毅診斷為急性主動脈剝離，破裂的位置從升主動脈、主動脈弓、降主動脈一路往腹主動脈剝離下去，同時，肝臟及右邊的腎臟，呈現缺血的狀態。經過緊急手術治療，並且置放主動脈支架，目前已經順利出院，恢復正常生活。李俊毅醫師指出，主動脈剝離會引起肚痛，主要原因是胸和腹的主動脈剝離，血管裂開的時候，肝臟和腎臟的血流變差，無法達到器官，引起腹痛，而主動脈靠近背部，如果剝離也會影響到脊椎引起背痛。李俊毅醫師指出，主動脈的結構分為內、中、外層，內壁要保持平滑具彈性，承受血液流動撞擊的壓力，主動脈剝離主要風險因子包含高血壓、高血糖、高血脂、長期抽菸、酗酒、生活壓力等，造成血管內膜產生動脈硬化，血管壁失去彈性而變得脆弱，成為主動脈及所有心血管病變的主要原因。預防主動脈剝離，情緒控制是非常重要，平和的情緒，適度的排解心理壓力，可以讓血壓維持在一個比較穩定的狀態，不會高低起伏，不會因為一時的情緒失控造成血壓瞬間劇烈升高。其次，高油與高鹽的飲食，會引起長期的高血壓，因此，要定期的量測血壓，一旦有出現持續性血壓高(收縮壓大於130毫米汞柱)時，立即就醫接受檢查及藥物控制，且遵守醫囑調整飲食，讓血壓能穩定地維持在正常範圍。每日適度的運動，不但可以促進身體的血流順暢及提高代謝率，對於維持正常血壓是非常重要的。當然，在氣溫變化較大的天氣，保暖就非常重要，穿著適度的衣物，避免讓身體暴露在溫差較大的環境中，能夠減少周邊血管因為冷造成急速收縮，導致血壓急速升高。
7旬婦搭高鐵突呼吸困難！蘇清泉一聽「緊急廣播」衝車廂救人 7醫護聯手搶命
一名7旬老婦昨（10日）晚間搭乘高鐵南下列車時，突身體不適呼吸困難，列車長緊急廣播有乘客需要醫療援助，沒想到竟有7名醫護人員趕赴該車廂救援，其中包括國民黨不分區立委參選人、東港安泰醫院榮譽院長蘇清泉。蘇清泉10日前往三芝石門幫新北市立委參選人洪孟楷站台造勢，搭乘高鐵回程途中，遇到一名72歲老婦突然臉色慘白、呼吸困難，一聽到車內響起「緊急醫療」廣播聲，她立馬趕赴老婦所在的車廂救援，現場包括蘇清泉在內共有3名醫生、4位護理師聯手搶救。據了解，該名老婦具有心臟病史，去年剛做完心導管手術放置了2支心臟支架，剛好蘇清泉又是心臟外科權威，在與義大醫院的外科醫師、高雄醫學大學的急診科醫師通力合作下，順利救了老婦一命，高鐵到站後老婦也被送往急診就醫，進行檢查及後續治療。
柯叔元被英文台詞整到 跟王識賢比誰NG少
東森醫療生活劇《生命捕手》今（24）日舉行首映記者會，男女主角因工作無法到場，王識賢透過電話連線獻上祝福；Ella陳嘉樺則捎來驚喜影片為眾人加油打氣。柯叔元飾演鐵面改革的院長，劇中也有手術畫面，但他透露英文台詞是最難的，每次跟王識賢拍到有英文台詞的戲，就是在比誰NG的少。柯叔元角色設定除了是院長，也是醫術高超的心臟外科醫師，他事先要接受頗多專業訓練，他在拍攝時也很怕細節出錯，大家都戰戰兢兢，希望能呈現寫實及專業的畫面。最難的是，他跟王識賢的角色除了要專業，還要有點接地氣，台詞除了國台語，也需要烙英文，為此得下苦功。柯叔元印象深刻有一場與劇中特助周群達的對話橋段，「劇情原本是我們開完會後，Duncan（周群達）要模仿會議中的在地企業老闆講台語，但因為他是香港人，所以台語真的很爛，後來現場調整成他講台語，我幫他翻譯成『大家聽得懂的台語』，我覺得很有趣。」周群達語帶無奈地表示：「我練習了好久好久，結果變成了非常搞笑的戲碼！當時旁邊的工作人員都在偷笑，我自己也差點笑場。」潘君侖也頗慘的，他飾演一般外科醫師，講解病情的台詞常常艱澀到吞不下去，每天下戲就是抱著劇本苦背，壓力大到瘦了6公斤。劇中他仰慕Ella陳嘉樺，有場要告白的戲，兩人距離很近，潘君侖直呼：「有感覺到她的呼吸，聞到她的香水味，味道滿好的。」他也讚私下的Ella堪稱完美，「她是很自律的藝人，導演喊卡後她就在旁邊弄彈力繩保持身材，戲裡戲外都很喜歡她。」素有「媽媽專業戶」之稱的苗可麗，這次飾演著急想把工作狂小女兒推銷出去的媽媽，對劇中女兒Ella陳嘉樺也是讚譽有加，「Ella讓我很驚艷，除了演技好和敬業之外，拍攝時她對所有人都體貼入微，常常被她的貼心舉動默默感動著！」《生命捕手》柯叔元（左）、李維維（中）、周群達出席首映記者會。（圖／東森）李維維飾演資深護理長，是小護理師們心中嚴厲的「阿長」，劇中她與王識賢、柯叔元都有精彩的對手戲，個性直爽的她，坦言戲裡戲外面對兩位前輩都「沒在怕的」，她表示：「可以跟兩位前輩對到戲非常開心，識賢哥個性比較內斂，我很愛鬧他，一開始很常跟他對到戲，不過都是我的台詞超多，他只回一、兩個字，我超緊張所以很容易NG，但他都會給我很多意想不到的走位想法與情感回饋，非常敬佩他。」與柯叔元合作也讓她收穫滿滿，「叔元哥雖然平常瘋瘋癲癲的，又很愛虧我，但他的戲、台詞與眼神上，都看得出來是很多經驗所累積的實力，覺得他很厲害，也學到很多。」邱偲琹飾演從小被王識賢撫養培育長大的專業護理師，不僅是樂樂診所裡的得力助手，安撫病患情緒的功力更不在話下，為了更貼近角色，邱偲琹坦言：「葉宇恩（劇中角色名）的接地氣個性其實不太像我，所以特地回到鄉下阿嬤家待一陣子，希望找回角色熱心的性格，台詞也選擇用台灣國語以及一點台語的方式呈現。」同樣因台語感到壓力大的，是身兼演員與編劇指導的郭方儒，他自揭台語能力「滿破的」，為了把台詞轉換成口語化的台語，花費不少心力。潘君侖（左）、林玟誼（中）、邱永騰都是演出醫生角色。（圖／東森）林玟誼飾演的婦產科醫師，喜歡打扮但醫術相當專業，開拍前的訓練課程就足以讓她印象深刻，「我深深體會到當一個醫師有多麽不容易，光是上急救課與縫合課而已，我就覺得比一天拍戲10幾場還要累！」劇中有一場剖腹產的接生戲，讓她意外發現自己的天賦，「我記得大概拍到第3次吧，已經可以不需要旁邊指導醫師的提醒就記下手術的流程步驟，連醫師都驚呼想收我為徒。不過整場手術戲拍完，才站一個多小時就已經嚴重腰酸背痛，完全可以親身感受到醫師平時有多辛苦。」《生命捕手》11月26日起每周日晚間8點在東森戲劇台、公視+首播；當晚10點Netflix、中華電信MOD、Hami Video、LINE TV同步上架；12月2日起靖天電視上架。全劇共30集，每週播出更新2集。